自发性结肠破裂6例临床分析

2011-09-19须新涛费福林黄建峰

中国医药指南 2011年28期

须新涛费福林耿辉贾华黄建峰

（常州市中医医院普外科，江苏常州213003）

自发性结肠破裂是指结肠在无明显的病理改变或无外伤所致的穿孔。该病好发于老年人，尤其合并糖尿病、高血脂、高血压者多见。由于本病在临床上较为少见，且临床表现缺乏特异性，术前常易误诊、漏诊，如不能及时地进行手术治疗，易出现严重的并发症而致死亡。常州市中医医院2000年1月至2010年12月收治的6例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料及临床表现：

本组6例，平均71.2岁，性别比为2∶1有明显差异，临床表现见表1。

1.2 辅助检查

本组6例均进行了血常规、B型超声及立位腹部平片检查结果见上表。全组病例均有不用程度的电解质紊乱，未有严重的贫血及低蛋白血症，未有血尿淀粉酶升高，血清CEA及CA199均正常。

1.3 诊断与治疗

6例患者均行开腹探查手术及术后病理确诊。见表2。

2 结果

例1术后出现多脏器功能不全，在重症监护室积极抢救43h后逐渐平稳，之后历经3月住院治疗，最终痊愈；例4术后出现腹腔残余脓肿，二次手术引流；其余病例均恢复顺利，全组病例中已有3例在术后1年内行造口回纳，随访情况良好。

3 讨论

自发性结肠破裂有人称为结肠粪性穿孔，系因结肠干性粪块压迫肠壁形成缺血坏死所致[1]。乙状结肠和直肠交界处存在着生理性的缺血因素，有Sudeck临界点之称[2]，如果患者本身有便秘，粪块长时间压迫肠管，造成肠管局部缺血坏死，加上一些可以引起肠腔内外压力增高的诱因就可以出现肠管破裂。本组6例中有5例发生在此处，说明Sudeck临界点具有重要的临床意义。本病多见于老年患者，平均年龄在60岁以上，常合并有高血压、糖尿病、高血脂等疾病，此类患者容易出现小动脉的内膜病变，容易出现栓塞，这应该考虑为容易出现肠管坏死的基础病变。

本病的症状多为腹痛、腹胀、发热及恶心呕吐，为急性起病，症状呈进行性加剧，腹部出现全腹腹膜炎体征，实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞比值增高，腹部X线透视表现为肠腔积气、不全性肠梗阻，并不总能见到隔下游离气体。本组6例以急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻人院，剖腹探查术中才明确诊断。由于结肠破裂后进入腹腔的是粪便，不同于上消化道穿孔是以消化液为主，腹腔污染物的量少且缺乏化学性刺激，所以早期腹膜刺激的表现较轻，必需待腹腔形成严重的化脓性炎症时才会有剧烈的表现，加上老年患者反应较差，所以该病起病虽急，但症状不剧烈且加剧缓慢，有时反而会有暂时的缓解，本组病例中的大多数就诊时间较长于此有关。例4由于是盲肠破裂，回肠内容与粪便有所不同，表现也有明显区别。例1入院时即出现脓毒血症，故其临床表现极不典型，造成决定手术延迟达6h。由于本病临床表现缺乏特异性，术前确诊极为困难，对老年患者有慢性便秘史，合并有高血压、糖尿病、高血脂等疾病，在腹内压增加时突发的腹部疼痛并蔓及全腹，应考虑到本病的可能。笔者认为对于难以决定手术的病例可以尝试腹腔灌洗液检查，由于属有创检查，是否合适有待探讨。

自发性结肠破裂需尽早手术探查，由于结肠壁薄弱、血供差，组织愈合能力差，破裂近端内容多且污染重，不可能像一些上消化道穿孔可以尝试保守治疗，延误手术只会造成更为严重的腹腔炎症。处理自发性结肠破裂主要有以下几种手术方法：①病变肠段切除十近端造屡+腹腔冲洗引流术；②穿孔处修补+近端造瘘+腹腔冲洗引流术；③穿孔肠段外置造瘘+腹腔冲洗引流术。Serpell[3]和Guyton[4]认为穿孔处修补加近端造瘘或穿孔肠段外置造瘘，由于没有对病变肠段进行彻底处理，术后腹腔内残余脓肿及病变肠管再次破裂是手术失败的原因，而病变肠段切除+近端造瘘术可以避免这些并发症。笔者认为，术中彻底的腹腔冲洗及引流是手术成功的关键，例1术中腹腔冲洗达到1万mL，术后并没有出现腹腔残余脓肿。对于年龄较轻、中毒症状轻、身体条件好的患者，进行破裂口修补加近端造屡也是安全的；对于就诊时间短、腹腔污染轻的患者可以尝试病变肠段切除十近端造屡+腹腔冲洗引流术，在出现急性弥漫性腹膜炎的情况下，所有肠管均有急性炎症，此时结肠的切除吻合应该比局部的修补风险更大。