移植肝术后胆道并发症患者肝动脉血流灌注指数检测

周元媛，张瑞芳，秦石成，刘天舟

1)郑州大学第一附属医院超声科 郑州450052 2)郑州大学第一附属医院肿瘤实验室郑州450052

(2010-10-13收稿 责任编辑 赵秋民)

移植肝术后胆道并发症是指具有临床表现且有放射学依据，需进行手术或介入治疗的胆瘘、胆管梗阻、胆泥综合征、胆石、胆汁瘤及支架相关的并发症等，其发生率占肝移植患者的7% ～34%，病死率高达19%，被认为是肝移植术的难点［1］。作者应用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow image，CD-FI)，通过计算移植肝胆道并发症患者的肝动脉血流灌注指数(Doppler perfusion index，DPI)，探讨其与胆道并发症的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2003年5月至2010年7月，对在郑州大学第一附属医院进行同种异体原位肝移植术的75例患者应用CDFI进行监测与分析，其中男64例，女11例，年龄26～55岁。原发病为原发性肝癌者31例，乙肝肝硬化31例，重症肝炎7例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化1例，乳癌肝转移1例，肝豆状核变性1例。

1.2 方法 检查仪器为GE ViVidi和Logical 9型彩色多普勒超声仪，凸阵探头频率3.5～4.0 MHz。所有患者均于术后24 h内行第1次CDFI检查，术后1周内每天检查1次，病情稳定后再根据病情随时检查。CDFI观察内容:①移植肝的形态、回声以及肝内外胆管情况。②肝内外肝动脉血流情况，动脉内径、峰值流速、舒张末期流速、阻力指数、平均血流速度，计算肝固有动脉的每分钟血流量及其DPI。③门静脉内径、平均血流速度、流速曲线形态。④肝静脉及下腔静脉血流情况等。测平均血流速度时取5个心动图的平均值。肝动脉DPI=肝动脉血流量/肝总血流量×100%。

2 结果

75例患者中发生胆道并发症的有10例(13.3%)，其中移植肝胆管吻合口狭窄4例(2例合并肝内胆管胆泥形成)，胆管结石2例，肝内胆管胆泥形成1例，移植肝胆瘘3例。发生胆道并发症时间从术后7 d～1 a不等。10例移植肝胆道并发症患者一般情况及血流参数见表1。

表1 10例移植肝胆道并发症患者一般情况及血流参数

3 讨论

移植肝术后胆道并发症相当常见，严重影响了肝移植患者的生存时间及生存质量。一般情况下移植肝术后胆管多数正常，少数术后早期可有轻度胆管扩张，可能与胆管微血管再灌注损伤致胆管壁舒缩活性减低有关，多数1～2周可恢复正常。如果胆管扩张明显且逐渐加重，则是并发症引起。有学者［2］研究表明移植肝动脉供血不足、排异反应引起的胆管上皮细胞的损害、手术造成的胆管吻合口狭窄以及胆道感染等原因都可造成胆道并发症，其中肝动脉供血不足为主要原因。

肝移植术后如发生肝动脉供血不足，容易引起胆道内胆汁量减少，胆汁中黏液增加，使胆汁变黏稠，容易形成胆泥或结石。移植肝胆泥的形成是胆结石形成的一个重要过程，超声检查可发现胆管内出现小团状或条索状中高回声，沿胆管排列，后方一般无明显声影。持续的胆泥可形成结石，超声可见胆管内强回声光团，后方伴声影，并可伴上段胆管扩张。超声容易诊断移植肝胆管结石。

DPI反映了肝动脉血流的灌注能力，其正常值范围为20%～25%。该组10例胆道并发症患者中有7例低于正常值，1例在正常值范围内，另有2例患者的DPI分别为34%和31%，高于正常值。根据该组资料，作者推测移植肝术后血流动力学变化可能与患者术前原发病的不同有关(该组患者的术前原发病包括3例原发性肝癌，4例乙肝肝硬化，2例重症肝炎和1例肝豆状核变性)。

目前我国肝移植受者主要是肝硬化及部分肝癌患者。这些患者术前多数存在明显的血流动力学异常，据文献［3］报道，有20% ～30%甚至多达70%的肝硬化患者有高动力循环的典型表现。在肝移植术后，全身血流动力学的改变较为复杂，大部分观察结果表明，晚期肝病的高动力状态在肝移植术后仍持续存在一定时间，然后逐渐趋于正常。且术前一些非高动力循环状态的患者，于循环恢复后亦可以发展为高动力状态，这可能是一个正常的适应机制。有研究［4］表明因为在肝移植术后一定时期内肝动脉灌注相对正常人存在增加的趋势，以正常人为标准的灌注量并不能完全满足肝移植后肝脏的代谢需要。作者认为在肝移植术后肝脏血流动力学恢复至正常人水平的一段时间内，根据相应肝移植后肝动脉血流灌注指标制定肝移植后血管并发症和胆道并发症的诊断标准才是科学的，但由于该研究样本量较少，有待于通过增加样本量以及制作动物模型作进一步的深入研究。

［1］王政禄，张淑英，朱从中，等.肝移植术后胆道并发症的临床及病理分析［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(4):247

［2］朱康顺，孟晓春，黄明声，等.肝移植术后早期肝动脉缺血与胆道并发症及肝动脉介入治疗的价值［J］.中华医学杂志，2009，89(31):2195

［3］ Huang DZ，Le GR，Zhang QP，et al.The value of color Doppler ultrasonography in monitoring normal orthotopic liver transplantation and postoperative complications［J］.Hepatobiliary Pancreatic Dis Int，2003，2(1):54

［4］ Schlosser T，Pohl C，Kuntz-Hehner S，et al.Echoscintigraphy:a new imaging modality for the reduction of color blooming and acoustic shadowing in contrast sonography［J］.Ultrasound Med Biol，2003，29(7):985