蔡小荪育肾调周法治疗不孕症的经验

王隆卉 指导:蔡小荪

(上海中医药大学附属市中医医院，上海市芷江中路274号，200071)

蔡小荪教授是上海市第一人民医院中医妇科主任医师，首届全国继承老中医学术经验导师。蔡教授从事妇科临床、教学60余年，学验俱丰，笔者有幸侍诊，兹将其治疗不孕的学术精华和临证经验论述于下。

1 学术精华

1.1 肾虚为病机核心 中医学认为不孕与肾气和冲任二脉有极其密切关系。蔡教授认为:禀赋虚弱，肾气不足，冲任亏损，气血失调是不孕症的内因。肾精是卵子发育成熟所需的基本物质，肾气是排卵的内在动力，肾所藏之精为先天之精，是肾主人体生长发育与生殖机能的物质基础，为生殖之本，天癸之源，阴阳之宅。生殖之精，均源于肾，精又能化气，肾精所化之气为肾气，肾精是肾气的物质基础，肾气是肾精的功能体现，肾气的盛衰主宰着天癸的至竭。若肾精不足，肾气亏损，则肾所主的生殖功能会发生异常而无子。五脏之中，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，乃冲任之本。女子以血为本，经、孕、产、乳均离不开血的源泉，任何一方异常都可伤及阴血导致血虚。血赖于气方行，精血的摄藏有赖于肾气的充盛，肾气充盛，血海盈亏有期，胞宫肥腴有时，月事才得如期来潮，从而具备孕育的能力。如果肾气不足，精血亏虚，就可影响生殖功能，导致不孕症的发生。

1.2 创导育肾调周法 古代文献记载治疗不孕的历史悠久，但无促排卵之说。《女科要旨》云:“妇人无子，皆有经水不调。……种子之法，皆在调经之中。”蔡教授治疗不孕从肾入手，率先调经，补肾填精治其本，适从妇人月经规律，强调周期用药恢复月经周期，再则促排卵，健黄体。采用以补肾调周之基础，配合相关因素调治，辨证论治终不失为之主流。

1.2.1 种子率先调经 种子先调经，嗣育之道主要之理。大多不孕症患者有月经不调的症状，而经水不调大都为肾气不足，调经应本着“经本于肾”和“肾主冲任”。蔡教授指出补肾是基础，调经是关键。肾司二阴，女子胞宫系于肾，冲任之脉导源于肝肾，肾藏生殖之精，肾虚则阴精不足，生殖功能低下，月经不按期而至，冲任不足，胞脉不荣，则月经失调，不能摄精成孕。可见，肾主宰着妇女“肾－冲任－天癸－胞宫”之间的平衡。调经时以调肾为主，常用理气养血之法，调理月经周期。

1.2.2 分期助孕论治 蔡教授提出月经周期的四期生理特点和调治思路。认为治疗不孕症以调经为首要，而调经之道，在于明审月经周期之节律，根据不同时期的阴阳生理特点，进行适时适当治疗。女子生理随着阴阳消长，气血盈亏而出现月经期、经后期、经间期、经前期的变化。治疗中将四期生理和妇科诸疾的病理特点有机结合，促排卵，健黄体，倡导周期调治法，并制定出治疗不孕症之“育肾助孕周期调治法”。常以测量基础体温作为辨别肾气充盈的参考指标，指出基础体温单相者临床上大多为无排卵者，尤以偏肾阳虚者为多。因黄体产生孕酮似是一种致热源，孕酮分泌不足，致使基础体温后期低于正常水平而影响受孕。排卵期是肾中阴阳转化时期，此时温煦肾阳，兴旺命火，可提高雌激素水平，故用温肾助阳的药物，温暖子宫，驱除寒邪，益肾可促排卵，健黄体。

1.2.3 辨证辨病相合 治不孕蔡教授强调必须进行全面检查，明确原因，既辨病又辨证，病证合参，有针对性地调治，在育肾调周法的基础上，结合辨病治疗。如肾阳虚，检查属排卵障碍者，可加入肉桂、附子，并酌情增入乌鸡白凤丸、紫河车胶囊等血肉有情之品。如痰湿瘀滞，检查属多囊卵巢综合征者，前方去黄精、熟地黄等滋腻之品，增石菖蒲、白芥子、姜半夏、苍术、制南星、香附、枳壳等。湿热瘀滞，检查属盆腔炎者，去滋腻温阳之品，入败酱草、红藤、鸭跖草、赤芍、薏苡仁等。输卵管阻塞不通者，增皂角刺、地龙、川芎、月季花、王不留行子。如生殖系统结核者，经净后服用抗痨方:丹参12g，百部 12g，王不留行子 9g，山海螺 15g，鱼腥草12g，功劳叶 15g，夏枯草 12g，皂角刺 12g，怀牛膝 9g，大生地9g，路路通9g，10剂，然后再行辨证分型论治。如经血瘀滞，检查属子宫内膜异位症合并不孕者，另设内异I、内异Ⅱ、内异Ⅲ三方。内异I方用于经痛剧烈者;内异Ⅱ方用于月经过多者，随症选用其一，于经前3天起连服7剂，净后即服用内异Ⅲ方10剂，以化瘀散结。病情好转后，可按需选用孕I、孕Ⅱ方，育肾调理。从整体上协调机体的内分泌环境，改善体质状态，强调辨证论治的精华，随证加减。

1.2.4 男女双方同治 从发病机理而言，蔡教授认为受孕关系到夫妇双方的生殖功能，必须双方进行检查，明确病因所在，不失治疗时机，进行针对性调治。《格致余论》云“男不可为父，得阳道之亏者也;妇不可为母，得阴道之塞者也”，概括了不孕与夫妇双方有关。人是一个有机整体，既有自然躯体，又有复杂的心理活动。心理和社会因素，情绪障碍，可直接影响内分泌及生殖功能。从治疗过程而言，夫妇同治，既重视了生殖功能的的调节，又注意了心理社会因素的影响。在药物、开导、松弛、暗示等综合疗法下，让双方减少焦虑，稳定情绪，增强对疾病治疗的信心。

1.2.5 关怀心理疏导 明代万全《广嗣纪要》寡欢篇云:“女子贵平心定意”，强调心情的怡养是重要的一环。情志对不孕症来说有一定影响。不少病例，因婚后多年未育，或自身年龄较大加以家庭环境及周围舆论的压力、焦急、忧虑等因素，导致肝郁气滞。肝主疏泄，脾主运化，功能正常，则气机调畅，心情开朗，气血充沛，易于受孕。如肝气郁结，气机不畅，引起阴阳失去平衡，气血不调，脏腑经脉功能失常，聚湿生痰，甚则络道受阻，影响受孕，给治疗带来不利因素。因此，心情舒畅、忧急缓解、气血调和、脏腑经脉功能恢复正常、络道畅通为受孕创造了有利条件。

1.2.6 注意生活因素 交接合时，至为重要，还须有所节制，《广嗣纪要》云:“交之有时，不可纵之”“故求子之道，男子责清心寡欲，所以养其精”。蔡教授临诊时，重视询问其行房时间。以妇女基础体温为依据，在非排卵期应避免同房，排卵期的前后一周内行房2～3次。但须注意应有节制，倘若求子心切，频于房事，则扰乱子宫，伤精耗液，不适时机，导致不孕。隋代巢元方云:“故凡初交之后，最易将息，勿复交接，以扰子宫。”所谓清心寡欲即指节制性欲，适时种子。精气充盈，略予助阳，星星之火，即可燎原。

2 临证经验

2.1 经验方 月经期予以四物调冲方:炒当归10g，大生地 10g，川芎 5g，白芍 10g，柴胡 5g，制香附 10g，怀牛膝10g。理气养血，调理冲任。经后期予以育肾通络方(孕Ⅰ方):云茯苓12g，生地黄、熟地黄各10g，怀牛膝10g，路路通10g，炙甲片9g，公丁香2.5g，淫羊藿12g，石楠叶10g，制黄精12g，桂枝2.5g。育肾填精，助阳通络。全方阴阳并调，疏通胞脉，以备受孕。每月经净后始服7剂。经间期予以育肾培元方(孕Ⅱ方):云茯苓12g，生地黄、熟地黄各10g，紫石英12g，熟女贞10g，苁蓉 10g，仙茅 9g，淫羊藿 12g，巴戟肉 10g，麦冬12g，鹿角霜10g，育肾培元，温煦助孕。全方补肾助阳，健全黄体，以利孕育。约至排卵期服12剂。

2.2 慎审“一月堕胎” 有患者常自称不孕，实则并非，相反其有生育能力，而且是多次受孕、屡孕屡堕的习惯性流产者，即所谓“一月堕胎”。《证治准绳》云:“惟有一月之内堕胎，则人皆不知有胎，但知其不受妊，不知其受而堕也。……今无子者，大半是一月堕胎，非尽不受妊也。”一月堕胎不仅患者不知，医者也极易疏忽。在诊治不孕症时，尤其对习惯性流产中肾虚及黄体功能不全者更需重视，以防止一月堕胎，主张患者测基础体温配合观察，防止早期流产的发生和漏诊，尽早作出妊娠诊断。有滑胎史，且经前诸症有异于寻常，有似一月堕胎之兆，即予育肾和养之品。自拟补肾健脾并重的育肾健脾安胎汤:菟丝子12g，炒杜仲12g，炒川断12g，桑寄生12g，炒党参12g，炒白术 10g，云茯苓12g，大生地10g，苏梗10g，苎麻根10g。此方可滋肾固胎，益气防滑。