心尖部持续性心包引流常见合并症5例分析

刘广军

对各种疾病引发的中量到大量心包积液进行导管持续引流,改善临床心包填塞及心功能不全是积极有效的。心尖部穿刺引流是一种安全、简便和有效治疗方法。心包穿刺部位放置引流管有不同的部位,心包穿刺部位不同,放置引流管型号不同可能引发的并发症也就不同。本文就心包积液心尖部持续引流的合并症进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院住院治疗的有心包引流合并症病人5例,其中男2例,女3例,其临床资料见表1。

表1 5例心包积液病人临床资料

1.2 方法 超声心动图检查均为大量心包积液,同时确定心包穿刺点位置。心包穿刺部位选择心尖部,左侧胸腔未探及积液,4例有心脏压塞的超声表现。心包穿刺在局部麻醉和心电监护下进行。首先穿刺针进入心包腔后送入“J”形导引钢丝,退出穿刺针,导丝保留在原位,沿导丝将单腔16Ga 20 cm中心静脉导管进入心包腔,最终拔除导丝,导管接头处连接着一个小三通开关,用注射器回抽液体。

2 结 果

5例经心包引流后经超声心动图示心包积液明显减少。4例胸片示左侧胸腔积液,考虑系心包积液经引流管壁渗入胸腔所致,3例大量胸腔积液,遂拔出引流管,并行胸腔穿刺抽液术。例1少量漏出,未抽液。例2心包引流后,引流通畅仍感胸憋、气短,放出胸腔积液,症状明显缓解。以上2例经门诊随诊,心包积液和胸腔积液均减少。例3心包积液引流2 d后,因咳嗽,突然出现心悸、胸痛、头晕冷汗,测血压 60/50 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),心电图(ECG)示窦性心动过速,超声心动图示少量积液,仅分布于后心包,而引流导管前端位于前心包。例4术后约36 h突然出现心悸、头晕、出汗,测血压 70/20 mmHg,ECG示窦性心动过缓,频发室性期收缩,超声心动图所见同例3,经静脉注射阿托品后症状缓解。例3、例4将引流管拔除,未再发作类似症状。例5术后24 h出现呼吸困难明显加重,不能平卧,双肺大量湿啰音,胸片肺水肿,给予利尿,扩血管治疗后好转。

3 讨 论

心包积液给予心包穿刺放液,可以改善病人症状,但是心包积液反复发作或迁延不愈时,往往需要反复多次的心包穿刺,多次穿刺每次放液量不同,增加病人穿刺危险。心包穿刺后插入导管予以长期引流,可避免反复多次的创伤性操作,通过控制引流量的多少,改善临床症状。选择心尖部部位穿刺是安全的,同时具有方便、快捷、便于操作的优势,但是也会形成各类并发症。

首先,穿刺部位不同对心包引流引发的合并症及其危害不同。穿刺点位于心尖搏动最强点外侧的下一个肋间隙[1]。该处对应的心脏表面冠状动脉很细,不易损伤,且心尖部心室肌层纵横交错,穿刺针即使穿透也能自行封堵。病人处于半坐位时,易于术者快速穿刺操作引流,因为心脏前倾而贴近前胸壁,穿刺针更容易进入心包腔。在当穿刺位置选择在心尖部时,心脏波动范围大,压力增高,心包积液通过引流管壁,经胸膜在心前区的返折进入胸腔,引起胸腔积液,心包积液侧漏可引起心包疾患播散到邻近组织,使心包积液的引流速度难以控制导致严重的血流动力学异常。本组中例2～例5均发生胸腔积液引起血流动力学变化,通过胸腔放液、药物治疗很快得以纠正。

其次,控制心包积液的引流量和引流速度,是避免发生血流动力学合并症的关键。由于心包壁层对心室肌舒张的限制,心室肌将逐渐萎缩,此时如突然过多的接触心包腔的支持作用,萎缩的心室肌将不能承受心室舒张时的压力,心肌纤维因无法代偿而迅速过度扩张,并出现收缩力明显下降,由于右心的扩张,回血量有所增加,而左心的射血功能明显不足,心包压塞时,需连续抽液至病人体循环压力、心率与右心压力明显改善,但亦不可一次迅速排空大量心包积液,以免诱发肺水肿[2]、急性左心衰竭等并发症,此时病人将立即发生肺水肿或休克,其病情发展极为迅速。本组例5发生急性肺水肿的原因考虑为心包积液经穿刺处大量渗漏到皮下,回心血量过多所致。最主要的处理原则为尽可能减少回心血量,以减轻心室的前负荷。另外原有的心脏器质性疾病亦参与或促进其发生。进行床旁血流动力学监测是必要的,尽管对心包积液的抽液量或引流量、速度缺乏统一的标准,但均主张从小量、低速开始。

最后,引流导管本身的刺激也是形成并发症的原因之一。心包脏、壁层均分布有感觉经末梢,作为异物,引流导管可能引起局部不适、疼痛[3]。本组中例3、例4均属该情况。引流管放置于胸骨旁和心尖部时,由于心脏搏动幅度较大,对导管的牵拉作用较明显,病人可能在术后逐渐出现局部疼痛反应。这与引流导管长时间刺激心包有关,尤在心包积液明显减少,导管前端直接与脏、壁层心包接触时。受心脏活动影响,在心包积液明显减少时,前心包的心包积液几乎消失,故引流导管前端对心包刺激更显著,在术中将引流导管前端置于后心包,既有助于心包积液的完全引出,亦可减少心包反应的发生。另外,引流导管有多种类型,在心尖部穿刺时,应尽量选择单孔导管,避免对周围组织的刺激,也可保留通畅的引流。

[1] 陈廉,智光.心血管病床旁操作技术[M].北京:人民军医出版社,2002:191-215.

[2] 樊寻梅,何庆忠.实用急救与危重症抢救技术图解[M].北京:人民卫生出版社,2000:82-85.

[3] 黄元铸,胡大一.急诊心脏病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003:185-190.