通心络胶囊治疗糖尿病周围神经病变临床疗效评价

葛近峰，林育红，汪 莹，何爱芳，宁子秀

（甘肃省天水市中西医结合医院，甘肃 天水 741000）

糖尿病周围神经病变（diebetic peripheral neuropathy，DPN）是临床最常见的糖尿病慢性并发症之一，其发病机制目前尚不清楚［2］。其可能的病因包括如代谢紊乱学说（多元醇通路亢进、肌醇消耗、非酶蛋白糖基化作用）、血管损害学说（微血管功能障碍、血液高凝状态）、神经营养障碍学说（神经营养因子缺乏、维生素缺乏）、氧自由基损伤学说、自身免疫损伤学说及遗传因素等，而临床常用治疗药物包括维生素类、血管扩张剂、醛糖还原酶抑制剂、肌醇等，疗效有待进一步确认。而中药、中成药在国内被广泛用于本病临床治疗，我院对糖尿病周围神经病变病人分别采用通络胶囊和尼莫地平片治疗，现将观察结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2008年6月 ～2010年6月间住院治疗患者随机分为2组，其中通心络胶囊治疗组33例，尼莫地平片对照组治疗32例，患者在年龄、性别、病程、并发症及治疗前各项指标等方面大致相同，具有可比性。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 纳入标准［3、4］①符合美国糖尿病学会（ADA）1999年糖尿病诊断标准；②空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖10.0mmol/L，血糖稳定1个月以上；③临床症状：有一种以上的外周神经或植物神经症状，如肢端感觉异常，袜子、手套状痛觉过敏等；④体征检查：触觉、跟腱反射减弱或消失；⑤振动觉：双拇趾或至少一拇趾的振动觉异常——用分度音叉在拇趾末关节处测3次振动觉的均值7.0（两侧数值取其低值）；⑥肌电图检测：以所测任一神经感觉神经传导速度（SNCV）低于正常值下限作为神经传导速度异常诊断标准（腓肠神经 SNCV＜45.4m/s，两者均采用55-64年龄段标准）。本实验要求必须同时具备①、②之外，③ ～⑥中同时具备2项或以上者方可纳入观察。

1.2.2 中医诊断及阳虚络阻型入选标准 ①主症：下肢（或四肢）发凉怕冷、麻木（蚁行感、袜套感等），疼痛（刺痛、灼痛等）；②次症：倦怠乏力、腰膝酸软；③舌脉：舌质淡、黯，舌体或胖大，苔薄白或腻，脉沉细或弱。同时具有2个主症或具有1个主症、1个次症以上者入选。

1.2.3 排除标准 ①年龄在30岁以下或70岁以上者；②其他疾病引起的周围神经病变；③近1个月内有糖尿病急性并发症及严重感染者；④合并有其他疾病（如恶性肿瘤、心肌梗死、脑梗死）和精神病患者；⑤有明显肝、肾功能不全者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦患有痔疮等肛肠疾病者；⑧患有严重腹泻、消化道溃疡等消化系统疾病者。

1.3 治疗方法

治疗药：通心络胶囊 4粒/次，3次/d；对照药：尼莫地平片40mg/次，3次/d。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效性指标 ①中医证候变化情况；②患者触觉、跟腱反射等体征的变化情况；③肌电图检测周围神经SNCV变化情况。

1.4.2 安全性指标 包括血、尿、便常规、肝肾功能、心电图等。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 综合疗效判定标准［5］根据《中药新药临床研究指导原则》参考标准制定。（1）显效：①疼痛或（和）麻木、发凉恢复至少 4分；②神经传导速度增加至少5 m/s；（2）有效：①疼痛或（和）麻木、发凉恢复至少2分；②神经传导速度增加至少2 m/s；（3）无效：达不到以上标准者。

1.5.2 中医证候疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》参考标准制定。痊愈：临床症状消失或基本消失，证候总积分较疗前减少≧95％；显效：临床症状明显好转，证候总积分较疗前减少≧75％；有效：临床症状减轻，证候总积分较疗前减少≧30％；无效：临床症状无明显好转或加重，证候总积分较疗前减少＜30％。

注：计算公式（尼莫地平法）为：［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100％。

1.5.3 主要临床体征疗效评价标准 根据治疗前后触觉、跟腱反射等临床体征的变化判断其疗效（根据《中药新药临床研究指导原则》参考标准制定）。痊愈：主要临床体征消失或基本消失，体征积分较疗前减少95％；显效：主要临床体征明显改善，体征积分较疗前减少75％；有效：主要临床好转，体征积分较疗前减少30％；无效：主要临床体征无明显改善甚或加重，体征积分较疗前减少 ＜30％。

1.6 统计方法

所有的统计检验均采用双侧检验，检验水准 a=0.05。计量资料将采用 珋x±s进行统计描述，采用配对卡方检验比较组内治疗前后的差异，采用成组卡方检验比较不同治疗组间基线资料的差异，2组治疗前构成比例比较采用非参数检验进行比较。

2 结果

2.1 中医证候疗效评价

2.1.1 中医证候改善情况比较 治疗组各中医证候治疗后较治疗前均有不同程度改善，其中以怕凉、麻木症状改善明显，其有效率分别为85％、65.4％；对照组则麻木、倦怠乏力证候改善较明显，有效率分别为52％、57.1％。

2.1.2 中医证候总积分比较 表1显示，治疗组和对照组中医证候总积分治疗前、后自身对照其差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较无明显统计学差异（P＞0.05），两组中医证候总积分治疗前后差值比较其差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较（pp）

2.1.3 中医证候疗效评价 表2显示，经尼莫地平法评定，治疗组痊愈率为9.1％，显效率为21.2％，有效率为51.5％，总有效率为81.8％；对照组痊愈率为 6.3％，显效率为 18.7％，有效率为50％，总有效率为75％，经卡方检验，2组有效率比较无统计学差异（P＞0.05）。

表2 2组中医证候疗效评价比较（PP）

2.2 临床体征疗效评价

2.2.1 表3显示，治疗组与对照组治疗前后体征均有一定程度的改善，但2组间触觉、温度觉、跟腱反射的疗效比较未见明显统计学差异（P＞0.05）。

2.2.2 体征积分比较 表4显示，治疗组体征总积分治疗前、后自身对照，存在明显统计学差异（P＜0.05），而对照组未见明显统计学差异（P＞0.05），2组间治疗前后积分比较均无统计学差异（P＞0.05），但2组治疗前后积分差值比较存在明显统计学差异（P＜0.05）。

表3 治疗前后体征改善情况（PP）±s）

表3 治疗前后体征改善情况（PP）±s）

症状体征 治疗组（n=33）对照组（n=32）例数 有效（％） 无效（％）例数 有效（％） 无效（％）触 觉23 11（47.6） 12（52.4） 22 7（31.8） 15（68.2）跟腱反射 19 7（36.8） 12（63.2） 18 8（44.4） 10（55.6）U 60.0 P 值0.299

2.2.3 体征疗效评价 表5显示，尼莫地平法评价治疗组临床体征疗效痊愈率为7.4％，显效率为14.8％，有效率为29.7％，总有效率为51.9％；对照组痊愈率为 0，显效率为 7.7％，有效率为53.8％，总有效率为61.5％，2组差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表4 2组治疗前后体征积分比较（PP）±s）

表4 2组治疗前后体征积分比较（PP）±s）

注：*试验组与对照组间比较；▲治疗前、后自身比较，1：治疗组；2：对照组

治疗组 对照组 t* P* t1▲ P1▲ t2▲ P2▲治 疗 前 总 积 分 6.719±4.66 6.38±3.63 0.304 0.143 2.005 0.0210.619 0.959治 疗 后 总 积 分 4.25±3.06 5.38±3.69 －2.01 0.382治疗 前 后 积 分 差2.14 ±2.15 0.80±1.67 2.658 0.015

表5 体征疗效比较（PP）

2.3 神经传导速度比较

表6显示，治疗组与对照组双侧腓肠神经SNCV、右侧正中神经 SNCV治疗前、后组间比较均无明显统计学差异（P＞0.05）。

2.4 临床综合疗效评价

表7显示，治疗结束后治疗组临床疗效显效率为29.6％，有效率为48.1％，总有效率为77.7％；对照组临床综合疗效显效率为15.4％，有效率为42.3％，总有效率为57.7％，2组临床综合疗效，经卡方检验其差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 肌电图传导速度治疗前后比较（PP）±s）

表6 肌电图传导速度治疗前后比较（PP）±s）

注：*试验组与对照组间比较：▲治疗前后自身比较：（1）治疗组；（2）对照组

治 疗 组 对 照 组 t* P* t1▲ P1▲ t2▲ P2▲右腓肠 治疗前 40.55±12.81 38.29±12.05 0.614 0.925 －0.356 0.955 －0.134 0.964神经 治疗后 41.32±12.84 39.10±12.06 0.643 0.889 SNCV 治疗前后分差 0.74± 1.26 0.44± 0.72 1.019 0.006（m/s）右腓肠 治疗前 38.18±12.54 36.85±8.76 0.446 0.267 －0.221 0.984 －0.197 0.993神经 治疗后 38.96±12.75 37.31±8.86 0.534 0.269 SNCV 治疗前后分差 0.78± 1.07 0.47± 0.76 1.086 0.042（m/s）右腓肠 治疗前 46.42±10.48 45.39±11.66 0.514 0.272 －0.241 0.911 －0.102 0.967神经 治疗后 47.39±10.65 45.75±11.66 0.447 0.869 SNCV 治疗前后分差 0.68± 2.53 0.32± 1.728 0.624 0.146（m/s）

表7 2组治疗前后临床综合疗效（％）

2.5 不良反应

治疗组33例病例中共有4例发生4件临床不良事件，其中与药物相关的为3件不良反应程度为轻度，停药后症状消失。对照组32例病例中有3件临床不良事件，与药物相关的临床不良事件为2例2件。不良反应为轻度，停药或继续只用药后症状消失或缓解。2组不良反应事件发生率经卡方检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 生命体征及实验室指标的观察

治疗组和对照组试验前后三大常规、肝肾功能、心电图等安全性项目分别自身对照、组间比较，均无统计学差异（P＞0.05），说明通心络胶囊的安全性与尼莫地平片相当。

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率在30％ ～90％，其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按其临床表现分为双侧对称性多发性神经病变。该病早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。其发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与多种因素相互作用有关：（1）血管病变：主要是DM微血管病变，导致神经组织缺血、缺氧；（2）代谢紊乱：高血糖所指的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变；（3）神经生长因子减少；（4）尚与遗传因素、自身免疫功能及血液血流变性改变有关。

治疗组临床综合疗效总有效率为75.8％，对照组总有效率为62.5％，经比较通心络胶囊与尼莫地平片治疗DPN的临床综合疗效相当；在中医证候总积分改善方面，2组间无明显差异；治疗组治疗前后体征总积分有明显改善，而对照组治疗则没有，在治疗前后积分差值比较方面，治疗组明显优于对照组，说明通心络胶囊具有对一定改善DPN体征积分的作用，而且通心络胶囊对体征改善的趋势明显区别于尼莫地平片，如果试验周期延长，两组治疗后体征积分比较有可能出现明显统计学差异；而通心络胶囊和尼莫地平片对拇指振动觉得改善均不理想；通心络胶囊对双侧腓肠神经SNCV的改善作用的趋势优于尼莫地平片，但试验周期的限制可能影响了通心络胶囊对神经传导速度的疗效评价。

糖尿病周围神经病变从中医理论来看，与中医学中血痹、不仁、麻木、瘘证、痹证、脚气等的描述相似，很多古代文献有相关的论述如《丹溪心法》载：“消肾肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛。”《普济方》云：“肾消口干，眼涩阳痿，手足烦疼。”等等，这些论述对我们现代DPN中医药研究提供了有力的基础支持。现代认为，本病本虚为本，尤重肾脾；标实为主，脉络瘀阻，气虚推动无力、阴虚血行不畅、阳虚寒凝等原因导致痰、瘀阻络是主要病机，且与“络病理论［6］”有密切联系，络病治疗方法对本病有很多有益的启示。我们认为本病治疗应以“补虚通络”为准则。其中，络气虚滞选人参益气通络，络气郁滞选降香、檀香、乳香、冰片辛香通络，脉络瘀阻选水蛭、土鳖虫、赤芍化瘀通络，脉络绌急选蜈蚣、全蝎、蝉蜕搜风通络。通心络的独特组方既遵循中医理论指导，又符合现代药理研究结果达到了益气活血，搜风通络的目的，能更有效地保护血管内皮功能，抗动脉硬化，稳定易损斑块，解除血管痉挛，消除氧自由基和抗脂质过氧化改善血液循环保护微血管，拓展了中药治疗糖尿病周围神经病变的思路，临床试验充分证明了其临床应用的安全性和依从性，更取得了不错的临床效果，值得进一步研究。

［1］吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学.北京：人民卫生出版社，1997：397-399.

［2］胡爱霞.糖尿病神经病变研究进展.国外医学·内分泌分册，2004，11（6）：97-112.

［3］衡先培.糖尿病性神经病变诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2002.

［4］蒋雨平，陆费汉倩，郑白蒂，等.糖尿病性多发性周围神经病的WHOPNTF诊断标准和10年随访.上海医科大学学报，1993，20：9-14.

［5］中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：233-247.

［6］吴以岭.络病学.北京：中国科学技术出版社，2002，4：65-247.