蚊式钳辅助改良混合痔外剥内扎术的临床应用

池 伟 蔡丽群 林国强 浙江省温州市第二人民医院肛肠外科 温州 325000宋华羽 左志贵 陈绍棋 温州医学院附属第一医院肛肠外科

Ⅲ、Ⅳ度混合痔是不可恢复的病理性肛垫，保守治疗常难以解除其症状。混合痔外剥内扎术是传统并继续延用的治疗混合痔的基本术式。笔者在十多年的临床手术探索中发现蚊式钳在混合痔外剥内扎术辅助应用能明显简化手术操作，缩短手术时间，减少术中出血，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月—2007年8月温州市第二人民医院住院Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者共112例，随机分为治疗组56例，男29例，女27例；年龄16～79岁，平均38.05岁；病程1～30年；对照组56例，男28例，女28例；年龄16～78岁，平均36.85岁；病程1～32年。两组性别年龄、病程等资料均衡具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准》混合痔的诊断标准及排除标准[1]，且具备手术指征的患者。

2 治疗方法

治疗组采用改良外剥内扎术。骶麻后取截石位，术野消毒铺巾，直肠下段碘伏消毒，双叶肛门镜扩肛，探查痔核的位置、大小，先选取右下位或左侧位较大痔核，中号组织钳钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉，蚊式钳于混合痔的外痔基底边缘呈“V”型钳夹外痔基底直至齿线上0.2cm，再紧贴蚊式钳上缘剪隆起外痔组织至齿线上0.2cm，中号血管钳夹持内痔基底，用“7”号幕丝线紧贴血管钳下方行内痔根部单纯结扎。距结扎处0.5cm剪除多余痔组织。再直接于蚊式钳下缘，慢慢修剪所夹皮缘至齿线（如果皮缘不修剪易出现创缘水肿），手术操作过程中，外剥外痔组织时创面没有开放，基本没有出现剥离面渗血，术野亦保持清净，如有少量渗血，可用蚊式钳钳夹出血点1～2min止血，患者如有多枚混合痔，可以同样方法剥离结扎其他痔核，但注意保留创面之间的皮桥。术后创面凡士林纱条填塞，纱布块加“丁”字带加压包扎。

对照组采用按照传统外剥内扎术，即Milli－gan－Morgan术。消毒，局麻，指法扩肛，探查痔核的位置、大小，用钳夹起外痔，取V形切口剥离痔核组织至齿线上约0.5cm，钳夹痔核根部并用“7”号幕丝线“8”字缝扎，修剪切缘。

统计学方法：采用χ2检验，t检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准》[1]。治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口愈合；未愈：症状及体征均无变化。术后48h疼痛分级按主诉疼痛分级（VRS）：0级为无疼痛；VRS1级为轻度疼痛，睡眠不受干扰；VRS 2级为中度疼痛，不能忍受，睡眠受干扰；VRS3级为重度疼痛，非自主神经功能紊乱，睡眠严重受干扰。

3.2 临床疗效 治疗组在减轻术后大便时出血、疼痛、创缘水肿、肛门溢液、肛周皮赘、治愈率等方面均优于对照组（P＜0.05，P＜0.01），平均愈合时间少于对照组，两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

4 讨论

传统外剥内扎术，1937年由Milli－gan和Morgan共同创立，该术式采用V形切口，外剥外痔过程开放，外剥过程渗血较多，手术操作时间较长，如果外剥外痔保留组织选择不当，又可致术后水肿（系保留组织内含有曲张静脉或血栓引起，综合国内文献报道，其发病率约在2%～95%之间）。由于水肿可使术后疼痛加剧，不仅加重患者的痛苦，而且延长术后病程，可导致痔术后不久复发[2]。临床报道的各种改良混合痔手术也都以开放为主，如果手术切除肛管皮肤黏膜过多，又会影响肛管功能，且术后并发症较多。1975年Thompson首次提出肛垫学说，1994年Lord等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，近年来综合上述理论，国内外开展各种改良外剥内扎术治疗混合痔。《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》[3]认为，PPH痔疮手术主要适应证为3、4度内痔，实际已经否定了其在混合痔手术治疗的价值。本改良外剥内扎术结合上述两种理论，切口仍采用V形切口，但过程已完全不同，明显简化优化手术操作，以锐性分离取代钝性剥离，创面设计简化，术中出血少，手术时间明显缩短。蚊式钳辅助改良外切口操作方式的新术式具有以下优点：①术中出血少。剥离外痔时蚊式钳钳夹外痔基底创面基本无出血，尤其对单枚混合痔的操作，不存在象传统术式中剥离外痔静脉丛和外括约肌之间时出现创面不断渗血现象；②手术时间缩短。蚊式钳对外痔基底的放射状钳夹，使外剥外痔静脉丛时创口设计简化，手术操作时间明显缩短；③使用蚊式钳的钳夹使手术创缘平整，减少水肿，愈合时间缩短。此方法以锐性分离取代钝性剥离，使外剥创面易修剪成放射状细梭形，创缘对称，张力小，使愈合时间明显缩短，由传统时间18.5天缩短为14.6天左右。与传统外剥内扎术相比，肛管齿线区皮肤黏膜损伤面积减少1/3，尽最大可能保护肛门正常结构，从而保护肛管功能，减轻术后疼痛，避免术后肛门溢液及肛门狭窄，对多发混合痔同时外剥内扎达多个痔核亦不会致肛门狭窄。

［1］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准［S］南京：南京大学出版社，1994：132.

［2］孙平良.混合痔术后肛缘水肿的防治研究概况［J］.吉林中医药，2001，（3）：63.

［3］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：374.