急诊内镜在急性非静脉曲张性上消化道出血中的诊疗价值

龚 好 仲 敏* 陈 怡 朱长清

上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科（200127）

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）系指Treitz韧带以上由消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后空肠、胆道或胰腺疾病所致的出血[1]，以消化性溃疡出血最为常见，约占ANVUGIB的70%～80%[2]。ANVUGIB为临床常见急症之一，以呕血、黑便为主要临床表现，年发病率为50/10万～150/10万，病死率为6%～10%[1]，及时明确出血原因和部位并予积极治疗对预后有重要意义。

急诊内镜是指出血12～48 h内所行的内镜检查，随着内镜技术的普及和内镜下新型抑酸、止血药物等的应用，急诊内镜已成为ANVUGIB的首选诊治方法，可显著提高ANVUGIB的临床治愈率，降低手术率和死亡率[3,4]。本研究通过比较急诊内镜和择期内镜的ANVUGIB病因检出率，以及急诊内镜治疗和内科保守治疗的止血有效率、再出血率和手术率，旨在进一步验证急诊内镜在ANVUGIB中的诊疗价值。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2008年1月～2010年7月上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科经内镜检查确诊的ANVUGIB患者215例，其中男141例，女74例，年龄18～83岁，平均（47.6±16.5）岁，主要临床表现为呕血和（或）黑便。按内镜检查时间不同将患者分为急诊内镜组（出血48 h内行胃镜检查，n=128）和择期内镜组（＞48 h 行胃镜检查，n=87）；按治疗方式不同分为急诊内镜治疗组（n=105）和内科保守治疗组（n=110）。

二、方法

内科保守治疗组予禁食、补液、抑酸、止血等对症治疗。急诊内镜治疗组在内科保守治疗的基础上，根据急诊内镜下出血情况，采取不同内镜下止血方法，如内镜下喷洒止血药物、药物注射止血、金属钛夹止血、高频电凝和氩离子凝固术等。

止血成功判定标准：胃镜下出血停止，患者病情稳定，生命体征平稳，无呕血和大量黑便，粪便隐血阴性。再出血判定标准[5]：止血后呕血、黑便次数增加，伴肠鸣音活跃；经快速输液、输血后，周围循环衰竭未见明显改善；红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续升高；胃管抽出物中含较多新鲜血液。手术治疗标准：保守治疗不能控制的出血、大出血和反复出血、消化性溃疡出血怀疑穿孔。

三、统计学分析

应用SPSS 15.0统计软件，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、急诊内镜和择期内镜ANVUGIB病因检出情况比较

本组215例患者中，203例（94.4%）经内镜检查明确病因，其中急诊内镜组125例，择期内镜组78例；食管溃疡3例（1.5%），胃溃疡 48例（23.6%），十二指肠溃疡 97例（47.8%），消化道肿瘤24例（11.8%），糜烂出血性胃炎18例（8.9%），吻合口溃疡7例（3.4%），胃Dieulafoy病2例（1.0%），食管贲门黏膜撕裂症4例（2.0%）。

12例（5.6%）患者因新鲜出血、胃腔内残余血液较多、急性胃黏膜病变、下消化道出血等原因，内镜下未能明确出血病灶，其中急诊内镜组3例，择期内镜组9例。

急诊内镜组的ANVUGIB病因检出率明显高于择期内镜组，差异有统计学意义（97.7%对 89.7%，χ2=6.292，P＜0.05）。

二、急诊内镜治疗和内科保守治疗疗效比较

急诊内镜治疗组中98例（93.3%）止血成功，3例（2.9%）因再出血行手术治疗，4例（3.8%）因止血无效行手术治疗，所有患者均未发生穿孔、吸入性肺炎等并发症。内科保守治疗组81例（73.6%）止血成功，11例（10.0%）因再出血行手术治疗，18例（16.4%）止血无效，其中8例（7.3%）内镜下止血成功，10例（9.1%）行手术治疗。

所有消化道肿瘤患者止血后均行外科手术治疗。急诊内镜治疗组止血有效率明显高于内科保守治疗组，再出血率和手术率均明显低于内科保守治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）（见表 1）。

表1 两组止血有效率、再出血率和手术率比较n（%）

讨 论

ANVUGIB病因复杂，部分糜烂出血性胃炎、消化性溃疡患者应用抑酸和止血药物后，出血可得到有效控制[6]；其他引起ANVUGIB的疾病如消化性溃疡所致的较大动脉溃破、胃Dieulafoy病、消化道肿瘤等，短时间内可引起较严重的出血，甚至导致出血性休克，危及患者生命。ANVUGIB治疗前应尽快明确出血原因和部位，而急诊内镜是最准确、快速的诊疗手段。本组215例患者中，94.4%经内镜检查可明确ANVUGIB病因，消化性溃疡、消化道肿瘤和糜烂出血性胃炎是本组ANVUGIB患者的三大病因，以消化性溃疡最为常见。

正确选择内镜检查时机并尽早诊断出血原因是ANVUGIB诊断和治疗的关键[7]。本研究结果示急诊内镜组的病因检出率显著高于择期内镜组，提示越早行急诊内镜检查，ANVUGIB的病因检出率就越高，这主要是由于消化道黏膜血流较丰富，修复能力较强，某些较轻的急性胃黏膜病变可在48 h内经有效药物治疗后修复。此外，急诊内镜检查可及早取活检行组织病理学检查以鉴别可疑恶性病灶，而择期内镜检查则可能贻误早中期消化道肿瘤的诊断；急诊内镜检查尚可有效减少输血量、缩短住院时间、降低医疗费用[8,9]。

本组215例患者中，5.6%无法于内镜下明确出血病因，部分与新鲜出血、胃底和（或）胃体部潴留较多血凝块和血性泡沫等有关。为提高急诊内镜检查的病变检出率，应常规留置胃管冲洗（门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血者除外）。

急性上消化道出血后行急诊内镜检查除可及时明确病因和出血部位，部分病例尚可于内镜下进行有效的止血治疗[10]。ANVUGIB的疗效和预后取决于是否行积极的内镜治疗，急诊内镜治疗具有迅速安全、疗效确切、创伤小等优点，是急诊治疗ANVUGIB的首选方法[9]。对于内镜检查发现有血管显露、新鲜血痂附着甚至局部喷血、渗血者应首选内镜治疗。本研究结果示急诊内镜治疗组的止血有效率显著高于内科保守治疗组，再出血率和手术率显著低于内科保守治疗组。联合多种内镜下止血方法可进一步提高止血成功率，并降低远期再出血率。

常规内镜下止血方法包括[11]：①药物喷洒止血：包括冰NaCl溶液、去甲肾上腺素等，是最简单、常用的内镜下止血方法之一，主要适用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变等非动脉性出血，对喷射性动脉出血的效果较差。②药物注射止血[12]：将肾上腺素或高渗NaCl溶液等多点注入出血部位及其周围黏膜，以达到止血目的，对喷射性动脉出血的效果亦有限，且可能需要反复多次注射。③金属钛夹止血[13]：可夹闭黏膜血管断端，止血疗效确切，对活动性喷射性小动脉出血效果显著，止血时需尽量清晰暴露病变基底部，并注意查找血管断端，对可观察到血管显露的出血，止血效果最佳。④高频电凝和氩离子凝固术[14,15]：探头对组织的电灼、电凝为非接触式，避免了电凝后血痂与探头黏连，对大面积黏膜表面渗血的效果较佳。对溃疡性病变或血管畸形等出血者采用单极、双极电凝或高频电凝法止血效果较好，但最大凝固和组织失活深度可达2～3 mm，因此有引起消化道穿孔的风险。对诊断明确但药物、内镜治疗失败或病情凶险者，可考虑手术治疗。

综上所述，对ANVUGIB患者，急诊内镜是迅速安全、疗效确切的诊疗方法，值得在临床推广应用。随着各种内镜介入技术的广泛开展，内镜下止血手段将更加丰富，相关设备亦会逐渐成熟，大量病例可通过早期内镜下诊疗达到明确病因和有效止血的目的。

1 《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).中华内科杂志,2009,48(10):891-894.

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