以江苏省某县级市为例的基本药物制度实施情况调查

范博园

深化医疗卫生体制改革是江苏省尤其是该省县级市卫生系统的重点工作，该市作为江苏省实施基本药物制度试点县级市，已于2010年1月底前全面启动国家基本药物制度。为了解该市实施基本药物制度近半年后存在的问题，本研究开展了以居民对该政策实施后的了解程度等为主的问卷调查，并提出合理化政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本次调查时间为2010年5—6月，调查总体为该市居民。具体的抽样步骤如下:对该市的9个建制镇，用典型抽样的方法，选取该市A、B、C和D四个镇作为样本抽样。抽样依据为:地理位置距该市最近的A镇、最远的B镇;农民人均纯收入最高的C镇、农民人均纯收入最低的D镇。再对以上四个镇的9个行政村和3个街道的居民进行偶遇抽样调查。

本次调查共发放了居民调查问卷409份。其中，有效问卷为357份，有效回收率为87.29%。分布在A镇、B镇、C镇和D镇，各调查人数分别为124人、119人、59人和55人，分别占被调查总人数的34.73%、33.33%、16.53%和15.41%。

1.2 问卷内容和调查目的 本次问卷调查的内容主要包括:基本药物制度实施后，居民对药价高低的主观感知、配药地点和储药行为以及对基本药物政策的了解等。

此次调查使居民更加深入了解基本药物政策内容，也为政府进一步实施该政策所面临的问题提出合理化建议。

1.3 质量控制 这次调研获得了该市卫生局、民政局等机构部门的大力支持，保证了此次调查问卷的质量。

1.4 统计学方法 回收后的问卷经过核对后编码，问卷的数据资料通过EpiData 2.1输入计算机，再导入SPSS 16.0软件进行资料的统计与分析。此次调研报告的资料分析综合运用了比较、归纳等定性方法与描述性统计、相关分析等定量方法。

2 结果

2.1 药品价格高低 调查显示，26.96%的居民认为药价降低了，21.74%的居民认为药价没有改变，22.90%的居民认为药价是升高的。具体见表1。

不同镇之间，A镇31.09%的居民认为药价是升高的，B镇38.26%的居民认为药价下降了，C镇32.76%的居民认为药价降低，D镇26.42%的居民认为药价降低。各镇对于药价高低看法间差异有统计学意义 (χ2=22.251，P＜0.05)，具体见表1。

表1 药价高低与镇间的列联表［n(%)］Table1 Attitude towards prices of medicines among the resident

2.2 购药价格最高的地方 认为购药价格最高的地方为医院的人数最多，占39.66%;其次是药店，占14.94%;再次是私人诊所，占9.20%;最后是社区卫生服务中心或站，占8.05%;余下26.44%的居民认为各个购药地点的药价都差不多。具体见表2。

家庭年收入不同的居民都认为医院是购药价格最高的地方，且都远高于其他可购药的地方。不同家庭年收入居民对于购药价格最高地点的看法间差异无统计学意义 (χ2=19.524，P＞0.05)。

表2 购药价格最高的地方与家庭年收入的列联表［n(%)］Table2 Attitude towards the highest prices of medicines among different annual family incomes

2.3 配药常去的地方 数据显示，57.06%的居民购药常去的地方为药店;其次是社区卫生服务中心或站，占25.99%;去医院配药的居民为12.43%;3.67%的居民在私人诊所配药;在其他地方配药的居民仅为0.85%。具体见表3。

不同户籍间，本地户籍居民 (53.74%)、外地常住居民(69.77%)、外地流动居民 (70.00%)最常去配药地方都是药店，不同户籍间常去配药地点间差异无统计学意义 (χ2=11.715，P＞0.05)。具体见表3。

表3 配药常去地方与户籍的列联表［n(%)］Table3 Residered permanent residence and preferred places to fill a prescription

2.4 储备药物的习惯 68.54%的居民有储备常见病药物的习惯，而31.46%的居民没有这一习惯。具体见表4。

41～50岁年龄段储备常见病药物习惯的百分比最高，为14.33%;且各年龄段有储备常见药物习惯的百分比都高于没有该习惯的百分比。不同年龄间对于储备常见病药物习惯间差异无统计学意义 (χ2=10.136，P＞0.05)。

2.5 基本药物制度认知程度 过半居民 (54.16%)表示对基本药物制度“不了解”甚至“很不了解”;了解程度为“一般”及以上的居民仅为36.11%。“不了解”基本药物制度的居民以初中文化程度居多，为16.33%;“很不了解”基本药物制度的居民以小学文化程度居多，为6.59%。不同文化程度对于基本药物制度认知程度间差异有统计学意义 (χ2=79.908，P＜0.05)。具体见表5。

2.6 基本药物价格 统计显示，27.45%的居民认为基本药物价格“一般”，而20.45%的居民则认为基本药物价格仍高或很高，认为“低”或“很低”的居民仅为6.16%和0.28%。具体见表6。

23.39%的A镇居民、13.45%的B镇居民、8.47%的C镇居民和12.73%的D镇居民认为现行的基本药物价格“高”;9.68%的A镇居民、1.68%的B镇居民、1.70%的C镇居民和1.82%的D镇居民认为现行的基本药物价格“很高”。各镇居民对于基本药物价格看法间差异有统计学意义 (χ2=33.907，P＜0.05)。具体见表6。

表4 储备常见病药物习惯与年龄的列联表［n(%)］Table4 Deposition habit of commonly used drugs and ages

表5 基本药物制度认知程度与文化程度的列联表［n(%)］Table5 Familiarity with essential drug policy and education levels

表6 基本药物价格与镇间的列联表［n(%)］Table6 Prices of essential drugs and different towns

3 讨论

为保障人民群众的基本用药和合理用药，缓解看病难、用药贵等问题，该市于2010年1月底前，全面启动国家基本药物制度。明确规定国家基本药物制度正式实施45天后，该市所有基层医疗卫生机构只使用国家基本药物和江苏省增补药物，实行零差率销售，不得再使用其他药物。

3.1 存在问题

3.1.1 居民对基本药物制度认知水平有待提高，宣传力度理应加强 基本药物制度是新医改方案中一项重要的机制创新，是维护老百姓切身利益的最直接举措。该市确定2010年全面实施基本药物制度，所辖的社区卫生服务机构 (乡镇卫生院、村卫生室)全部配备和使用基本药物并实行零差价销售。

居民获取药物信息的渠道比较单一，主要来源于就诊时与医生的交流沟通，绝大部分暂时不需要就医的居民无从获取任何有关基本药物制度的内容。所以，在该市推行基本药物制度近半年后，该市过半居民 (54.16%)表示对这项惠民政策“不了解”甚至“很不了解”;了解程度为“一般”及以上的居民仅为36.11%。“不了解”基本药物制度的居民以初中文化程度居多，为16.33%;“很不了解”基本药物制度的居民以小学文化程度居多，为6.59%。

由于用药习惯，居民只是粗略地感觉到习惯使用的药物品种因不在目录内，不能在就近的社区卫生服务中心/站中购买到，政策实施后反而感到很不方便，甚至认为品种减少代表着社区卫生服务中心/站卫生服务能力下降。所以这就需要居民了解推行基本药物制度的主要目的就是为了满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候药品均有足够的数量和适宜的剂型，并其价格是个人和社区能承受得起的，能够缓解我国居民因高药价而导致的看病贵、难问题。

3.1.2 基本药物制度对药价影响幅度仍不够大，医疗市场特性所致 此次调查显示，在基本药物制度实施后，仅有26.96%的居民认为2010年药价与2009年相比是“降低了”(B镇38.26%的居民、C镇32.76%的居民、D镇26.42%的居民认为药价降低)。这主要是由于医疗市场和普通商品市场的不同属性特点所决定的。在医疗服务市场中，政府、患者、医方、药企等各方存在着信息不对称，信息经济学明确提到:只要存在信息不对称，就必然存在道德风险。药品即是这样一种特殊商品:专用于治疗疾病，尤其是由医师开出的处方药，其需求价格弹性小，可替代性小，使医疗消费可诱导药品消费［1］，也就是说，医疗服务的供方在医疗服务市场中占有绝对优势，即医师是药物使用主导者［2］。

正是因为医师在药品消费中起着关键主导作用，在医疗服务市场中有绝对优势，医师又从属于医疗机构，故此，医疗机构在药品价格中亦处于绝对优势地位。有统计显示，我国药品销售的80%是通过医院销售的［3］，与本调查中过半居民常去购药地点为药店有所相悖，当然调查结果显示的是居民自行购药的地点，并没有包含如居民在住院生病时所强制消费的药品。毋庸置疑，医院是药品产、供、销三大过程中的直接参与者，同时也是药价高涨的得利者。这也就解释了调查结果中有39.66%的该市居民认为购药价格最高的地方为医院，与其他地点相比百分比最高，且不同家庭年收入的居民都认为医院是购药价格最高的地方，其百分比都远高于其他可购药的地方。

所以，要使我国基本药物制度能大幅度影响药价，使普通居民能用上既能满足保健需要、又能承受得起的药品，光靠政府宏观定价是不够的，还需对各级医疗机构的医师所开处方是否首选基本药物目录中的药物品规等进行处方管理和用药监督。

3.1.3 政府对基本药物制度配套措施尚未完善，社区非首选购药处 新医改前，政府对医疗机构投入比例不断减少，为维持医疗机构正常运转，政府允许医疗机构销售药品时加成15%～20%作为补偿，形成了“以药补医”的补偿政策，也因此带来了很多问题。在新医改中，为遏制医疗机构的趋利性，控制医药费用，保障广大居民能享受到最基本的医疗服务，因此国家推行了国家基本药物制度。

基本药物制度实行的是省级集中网上公开招标采购，让各药企各自竞价，从而压低药价。但却缺少在招标过程中防止地方保护和“利益寻租”的监管规定;基本药物“零差率”销售后，如何保障激励药品生产厂家不断降低生产成本、补偿医疗机构在失去药品加成后仍能正常运转等相关问题的配套法律法规和政策规定仍未完善。所以，虽然基本药物的价格已是“零差率”，但居民无法深刻体会到医药费用的下降，认为基本药物价格“低”或“很低”的仅为6.16%和0.28%。

此外，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中规定，“所有零售药店均应配备和销售基本药物”，即药店将可销售与医疗机构相同的基本药物。同时其临近社区，比社区卫生服务机构更有竞争优势。再加上社区卫生服务机构只可销售基本药物目录中的药物，对公众在临床选择用药上具有一定的限制，公众用药需求一时难以转向基本目录中的品种，所以57.06%的居民购药常去的地方为药店;其次才是社区卫生服务中心或站，25.99%;去医院配药的居民有12.43%;3.67%的居民在私人诊所配药;在其他地方配药的居民仅为0.85%。不同户籍间，外地流动人员 (70.00%)去药店配药百分比较本地户籍居民 (53.74%)、外地常住居民(69.77%)高。

3.2 对策建议 为了全面深入推进医药卫生体制改革，进一步推进该市城乡一体化，依据调研数据和理论分析，建议从以下几方面加强基本药物制度的管理建设。

3.2.1 积极加强对居民的宣传教育引导 卫生行政部门除了要提高基层医疗卫生机构和医务人员对合理使用基本药物的认识外，更需要加强广大居民对基本药物的认知度和信任感，多渠道普及合理用药常识。此次调查显示该市居民对于基本药物制度的知晓率并不高，过半 (54.16%)的该市居民表示对这项惠民政策“不了解”甚至“很不了解”。建议把政府列入《基本药物目录》中的常用药的药品名称、成分、规格、对应症状和价格等用通俗易懂的语言通过宣传栏、电视、互联网以及小册子等多种方式传播，普及医药知识。尤其是对于那些低文化程度的居民，可由社区工作者上门解释宣传该项政策，普及政策的知晓率。

公开特别是常见病、多发病的诊疗流程和用药习惯，患者在就医后就能方便获取到所用药品的有关信息，让患者对这些药品有所了解，如各品种、品牌的药品价格和疗效，以及可替代药品的价格、疗效等。还可在社区组织开展来自不同医疗机构的专业医疗人员组成的医疗咨询志愿团队，向社区居民无偿提供医疗咨询，普及医学常识。

3.2.2 有效规范医师基本药物处方行为 医师在药品消费中起着关键性的主导作用，所以要规范临床医师的临床用药，首先要制定基本药物临床使用指南，再针对性的开展医务人员如基本药物制度政策解读等相关继续教育，使医务人员认识到使用基本药物的必要性与重要性。只有医务人员全面到位地了解基本药物制度的目的和意义及基本药物目录中的药物品规种类、使用和报销，才能方便医务人员在患者就医时向患者宣传与解读相关知识，从而保证基本药物的合理使用。

各级医疗机构通过自查形式，对医师所开的处方是否首选基本药物目录中的药物品规等进行处方管理和用药监督，并以处方点评方式将自查结果反馈给临床医师，帮助其改进;卫生行政部门则对医疗机构的基本药物使用情况进行不定期抽查，并公布抽查结果。

3.2.3 不断完善基本药物制度配套措施

3.2.3.1 实行收支两条线管理 要从源头打破医疗机构在药品经销上的垄断地位和利益联系。实行“收支两条线”管理，当药品收入和成本支出不再与处方药品量有关，也就切断了医疗机构与药企之间的利益驱动链。一旦利益链切断，在失去追求高额药品收益的经济驱动力下，开大处方、卖高价药等现象自然会减少。《药品收支两条线管理办法》中明确提出:卫生行政部门集中的药品收支结余资金，主要用于弥补医院的医疗成本和发展建设。用于发展建设的资金实行项目管理，要按区域卫生规划要求，充分考虑区域内各级各类医院的功能、学科发展和技术进步等因素，统筹安排［4］。

3.2.3.2 落实财政补偿机制 药品“零差率”销售后，医疗机构失去药品高额收入后，必定出现较大收支缺口，面临收支不平衡和生存发展等问题。这就急需对医疗机构进行财政补偿，帮助医疗机构回归公益本质，不以赢利为目的，更不以药品为主要盈利点。因此，落实财政补偿机制需明确补偿渠道、额度和方式，形成长效的多渠道补偿机制。除了药品收支结余和返还资金外，应另构建医疗机构药物实施制度和综合考核指标体系，以进一步规范医疗机构的用药行为，遏制不合理趋利倾向。

现已实行的财政补偿模式主要有:多头补偿模式、以奖代补模式和医保基金补偿模式等［5］。

3.2.3.3 完善监督管理机制 对基本药物的价格监督中，首先核算药品的生产成本，作为指导最高实际零售价的参考依据，直接向药品生产企业批购药品，使药企和医疗机构在正常利润收入下，真正“零差率”地销售药品;在基本药物的遴选方面，对同一疗效的药品采用动态竞标方式 (如每三年一次调整竞标，以保证药品质量和价格)遴选基本药物目录中的基本药物品规。

在药品招标采购过程中，形成由药品生产企业、消费者、保险机构、药理和经济学专家等组成的招标采购监督小组监督药品招标采购全过程，防止地方保护和“利益寻租”等行为的产生，遵循公开、公平和公正原则，根据市场经济的规律和要求，通过经济、法律、行政等手段，严肃查处违规情况，确保降低药价的惠民政策落实到位。

1 Evans R.Supplier－induced demand:Some empirical evidence and implications in the economics of health and medical care［M］.London:Macmillian，1974.

2 李荣凌，宋金春.我院2009年国家基本药物使用情况及价格分析［J］.中国药房，2009，22(4):318－320.

3 舒燕，蒋建华.基于博弈论的我国药品价格虚高分析［J］.江苏商论，2009，16(7):38－39.

4 卫生部，财政部.关于印发医院药品收支两条线管理暂行办法的通知［Z］.2000.

5 吴琢，钦嫣，卢建华.基层医疗卫生机构实行基本药物制度的补偿机制探讨［J］.江苏科技信息，2011，28(3):23－24.