2 型糖尿病的共病及其社区干预的意义——快乐生活俱乐部TM注项目报告 (八)

Colette Browning，Shane Thomas，杨 辉，Anna Chapman，Sean Cowlishaw，李志新，张拓红

1 背景

大多数糖尿病患者同时患有其他慢性病。这些共病(Comorbidity)中，有些与糖尿病有直接关联，如心脏病、脑卒中、视网膜病变、肾病、糖尿病足等;有些则与糖尿病没有直接的关系，如忧郁症、神经系统疾患、骨关节病、肺部疾患、肿瘤等［1］。

在一般人群中，2.9%的人同时患糖尿病和心血管疾病(CVD)。澳大利亚的研究证据表明，糖尿病与心血管病呈现明显的相关，且在老年人群中更为明显。65 ～74 岁人群中，有10.2%的人同时患糖尿病和心血管病［2］。

糖尿病的共病现象可以归结为两个可能的原因，其一是共病之间直接的或非直接的因果关系;其二是疾病之间共享行为危险因素［2-3］。以糖尿病与高血压病的共病现象为例，目前的科学研究并不能明确两者之间是否存在因果关系，但可以肯定的是两者共享生理、病理和行为危险因素。

各研究结果普遍赞同的是:共病之间所共享的危险因素，增加了各疾病的发生率和严重程度，并增加了患者的医疗卫生服务利用和费用［4-6］，这不仅仅归结于共病的复杂性问题，还与共病之间交互影响以及高并发症有直接关系［7-8］。

共病所共享的危险因素中，有些是能够通过干预得以削弱的(可控危险因素，modifiable risk factors)，如超重、肥胖、不恰当的营养和热量摄入、对葡萄糖缺乏耐受、缺乏身体锻炼、吸烟、饮酒等［9-10］;有些则不能改变(不可控危险因素，non-modifiable risk factors)，如生物遗传因素、年龄、性别、出生体质量、家族病史、种族因素等［11］。在可控危险因素中，有些因素改变起来很困难;有些则相对容易，或者具有较高的成本效益。大量研究证据表明，针对共病所共享的行为生活方式因素的干预，特别是健康饮食和身体锻炼，可以有效地改善患者的健康情况［12］。

快乐生活俱乐部是社区慢性病管理的创新模式。该项目的参与者是2 型糖尿病患者，经过培训的健康教练采用动机谈话等心理学技术，帮助患者改变行为，更好地管理慢性病［13-14］。本文通过快乐生活俱乐部TM试点的数据分析，探讨2 型糖尿病的共病及其对社区干预计划和实施的意义。

2 方法

2.1 研究场所和参加者 快乐生活俱乐部TM在方庄的试点开始于2009 年，作为社区慢性病管理的创新项目，得到了丰台区和北京市政府的支持。澳大利亚Monash 大学和中国北京大学的学者提供学术支持。

研究对象为55 岁及以上的2 型糖尿病患者。从社区健康档案中检索出符合条件的居民，并通过“致患者的信”等方式招募参加者。将参加试点的100 名患者随机分成动机谈话组(干预组)和对照组。

2.2 动机谈话 动机谈话(MI)是一种指导性的、以客户为中心的心理咨询方式，通过帮助客户暴露和化解内心矛盾，来激发行为改变［15］。关于动机谈话在慢性病管理中的作用，请参见本项目系列报告之三［16］。

10 名方庄社区卫生服务中心和服务站的社区医生和护士，接受动机谈话和基本心理学技术的培训，承担健康教练工作。培训包括文献自学、面授辅导、小组讨论、同伴支持。项目进行期间，对健康教练进行强化培训。

2.3 患者的共病调查 在基线、第6 个月和第12 个月的问卷监测时，通过下列问题调查患者的躯体共病:“您是否有下列这些医生诊断的慢性病，有多少年了”。(1)心血管疾病(如心脏病、中风、高血压病或血压高); (2)关节炎、骨质疏松、其他骨和关节病;(3)慢性肺病;(4)肿瘤;(5)忧郁症或其他心理疾病;(6)长期存在的损伤;(7)其他慢性病。

在问卷调查中，采用凯斯勒心理忧郁筛查量表，筛查患者最近4 周内的各种心理健康状况［17-18］。

在问卷监测和心理忧郁筛查的同时，对参加者进行身体测量和血液检查。其中身体测量包括对参加者收缩压和舒张压的监测。

2.4 数据收集 问卷调查和身体测量在基线(2009 年7 月)以及干预开始后6 个月(2010 年2 月)和12 个月(2010 年8月)进行。所有参加者(干预组和对照组)均参加调查。问卷内容在20 min 内完成，体检在20 min 内完成。当参加者对问卷提问的理解有困难时，北京大学医学部的研究人员给予文字或阅读上的帮助。所有完成的问卷均返回给研究者［13］。

2.5 数据分析 采用SPSS 18.0 进行数据整理和分析，本文主要对数据进行描述性分析，并采用单因素重复测量方差分析(干预和对照分组作为观察对象间因素)对观察点间和两组之间的差异进行统计学检验。

2 例干预组患者和2 例对照组患者在干预第6 个月时因住所变更退出本研究，另有1 例对照组患者在干预第12 个月时以同样原因退出研究。因此上述5 例患者的数据在分析时按缺失处理。

3 结果

本项目基线调查结果表明，77%的参加者(医生明确诊断为2 型糖尿病的患者)同时患有心血管疾病，37%的参加者同时患有关节炎和其他骨关节疾病。心理忧郁量表筛查结果表明，32%的参加者的心理忧郁量表评分大于22 (可能存在高度和严重忧郁)，6%的参加者的心理忧郁量表评分大于30(可能存在严重忧郁，需要心理健康服务干预)。因此，糖尿病患者的共病现象比较突出，无论是躯体和心理健康状态，都表现为多病共存的状态，尤以心血管疾病最为突出。而且，骨关节病也是糖尿病患者改善躯体活动的障碍，心理忧郁对患者改变行为动机也存在负面影响。具体见表1。

参与者中的共病组合的复杂程度有所不同。38%的参加者只有心血管疾病一种共病，17%的参加者同时有心血管病和骨关节病两种共病，8%的参加者只有骨关节病一种共病，只有2%的糖尿病患者同时具有心血管病、骨关节病、严重心理忧郁情况等三种共病。具体见表2。

表1 糖尿病患者的共病，快乐生活俱乐部试点，北京方庄Table 1 Comorbidities of diabetic patients，the Happy Life ClubTM pilot，Fangzhuang Beijing

表2 糖尿病患者的共病组合情况，快乐生活俱乐部试点，北京方庄Table 2 Combination of comorbidities among diabetic patients，the Happy Life ClubTM pilot，Fangzhuang Beijing

在参与者中，存在一种慢性共病的情况最多，占参加者的48%;存在两种共病的情况次之，占参加者的31%。同时存在三种或四种共病的参加者比例分别为7%和3%。

本研究发现，糖尿病患者的共病数量与患者年龄相关(相关系数=0.254，P=0.006)，与患者性别和分组没有关系(相关系数分别为-0.015、 -0.077，P 值分别为0.441 和0.230)。

在干预组和对照组之间比较，发现干预组的收缩压呈下降趋势，而对照组的收缩压没有变化趋势。两组的舒张压均没有明显变化。经统计学检验(单因素重复测量方差分析，干预和对照分组作为观察对象间因素)，干预组收缩压在干预前后的变化差异无显著性(F=2.822，P ＞0.05)。

4 讨论

相对于高血压共病研究而言，国内对糖尿病患者的共病研究尚很缺乏。不过从高血压的共病研究中可以间接地得知相关信息。2008 年的一项研究表明，39.2%前来门诊的高血压患者同时患有糖尿病［19］。

无论是与糖尿病相关或无关的共病，都明显地增加了患者的医疗卫生服务利用次数和费用［1］。因此，针对糖尿病及其共病的社区综合管理，特别是针对共享行为因素的干预，能有效地满足这种复杂病情的治疗和管理需要，并降低慢性病管理的费用。

针对糖尿病和心血管病的共享行为危险因素的干预，包括促使患者改善饮食、增加身体锻炼、减轻体质量。这三项干预主要是改善患者的新陈代谢症状，从而延缓心血管病和糖尿病的进程［10］。

在设计和实施行为改变策略的时候，应该关注到患者其他的共病(如骨关节病)可能妨碍患者的行为改变(如身体锻炼)。患者的心理健康状态(如忧郁、焦虑)也会影响患者采取新的健康行为。因此建议健康教练在干预过程中，关注糖尿病患者因关节疼痛给身体锻炼带来的躯体障碍，启发患者寻找适合自己疼痛管理的锻炼方式。动机谈话的精神、原则和技术［16］将有助于改善患者的心理健康状况。

关于本试点的局限性:由于健康教练知道参加者是否属于干预组或对照组，因此患者的问卷监测和血压测量可能存在偏倚性，试点的结果还不能给出动机谈话对患者血压影响的真实效果。另外，本试点样本量偏小，观察时间不足以估计干预的长期效果。建议在今后的随机对照研究中在相互独立的社区卫生服务中心分别设立干预和对照，观察足够的样本量，并延长观察期间。

5 结论

心血管疾病是2 型糖尿病患者最普遍存在的共病，其次为骨关节病和心理健康问题。心血管病与糖尿病之间存在共同的行为危险因素。对合理膳食和身体锻炼的行为干预，将有利于对慢性共病的综合管理，提高社区慢性病管理的效率。

志谢:衷心感谢方庄街道办事处、丰台区政府、北京市政府对本项目的大力支持。感谢北京大学医学部的学生为本项目的调查监测提供的技术帮助。特别致谢方庄社区卫生服务中心的刘晓晖、刘景峰、李智莉、赵新颖、彭伟、李燕明、王俊星、张春艳、何伟明、王惠娟，感谢他们在提供健康教练服务过程中付出的辛苦努力。

1 Jeroen N Struijs，Caroline A Baan，Francois G Schellevis，et al. Comorbidity in patients with diabetes mellitus:impact on medical health care utilization ［J］. BMC Health Services Research，2006，6:84.

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4 Simpson SH，Corabian P，Jacobs P. The cost of major comorbidity in people with diabetes mellitus ［J］. Canadian Medical Association Journal，2003，168 (13):1661 -1667.

5 Struijs JN，Baan CA，Schellevis FG. Comorbidity in patients with diabetes mellitus:impact on medical health care utilization ［J］. BMC Health Services Research，2006，6:84.

6 Walker A. Multiple chronic conditions:patient characteristics and impacts on quality of life and health expenditure，in Health Services and Policy Research Conference ［Z］. Canberra:2005.

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9 AIHW. Chronic diseases and associated risk factors in Australia ［Z］.2006.

10 Word Heart Federation. Diabetes ［EB/OL］.2011. http://www.world-heart-federation. org/fileadmin/user_ upload/documents/Fact_ sheets/2011/Diabetes%20and%20cardiovascular%20disease. pdf.

11 AIHW. Diabetes:Australian Facts ［Z］. 2002.

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13 Colette Browning，Shane Thomas，杨辉，等. 社区慢性病管理新模式的基本原理和设计——快乐生活俱乐部项目成果报告 (一)［J］. 中国全科医学，2011，14 (1):1 -5.

14 Colette Browning，Shane Thomas，杨辉，等. 探索以病人为中心的慢性病管理模式——快乐生活俱乐部项目报告(四) ［J］. 中国全科医学，2011，14 (4):1049 -1054.

15 Rollnick SR，Miller WR. What is motivational itnerviewing?［J］. Behavioural and cognititive Psychotherapy，1995，23:325 -334.

16 Colette Browning，Shane Thomas，杨辉，等. 通过动机谈话促进2型糖尿病患者的行为改变——快乐生活俱乐部项目报告 (三)［J］. 中国全科医学，2011，14 (3):697 -703.

17 RC Kessler，G Anderws，LJ Colpe，et al. Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non-specic psychological distress ［J］. Psychological Medicine，2002，32:959 -976.

18 Australian Bureau of Statistics. Information paper:use of the Kessler psychological distress scale in ABS health surveys，Australia 2001［EB/OL］ . http://www. abs. gov. au/ausstats/abs @ . nsf/mf/4817.0.55.001#3. %20Scoring%20the%20K10.

19 吴兆苏. 中国高血压和糖尿病的流行现状［J］. 中华高血压杂志，2008，16 (Suppl):9 -10.