全科住院医师规范化培训社区带教中的体会

丁 静，魏 斌，杜雪平

在我国，最早的全科医学 (家庭医学)理念源于1994年［1］，而目前，全科医学 (家庭医学)学科已经成为了与内科、外科临床学科等并驾齐驱的二级学科，在学科地位提升的同时，摆在所有致力于全科医学发展的有识之士面前的共同问题是全科医学学科内容的建设以及学科人才的培养。本文以复兴医院－月坛社区卫生服务中心为例，讨论全科住院医师规范化培训社区带教中的一些体会。

1 与国外相比我国全科医学基础薄弱，带教师资队伍基础就更薄弱

1.1 美国医学教育的标准化的建立是从1908年，教育家亚伯拉罕·福莱克斯讷走访了155所美国的医学院校，撰写了著名的《亚伯拉罕的报告》而实现的，此后到1969年，延伸出全科医学学科的发展，迄今已经经过半个多世纪［2］。英国全科医生的渊源也要归于二次世界大战之后的NHS系统 (国家卫生服务体系)建立，全科医生在当时为英国《关注社会保障的报告》中提及的要亟待解决的5项重要问题: “需求，疾病，肮脏，无知和懒惰”中起到了重要作用。

1.2 相比以上两个发达国家，我国起步晚，1994年，我国的中华医学会全科分会的建立才标志着我国全科医学的萌芽。1997年1月15日，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(简称《决定》)明确指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，并确立了发展社区卫生服务的总目标:到2010年，在全国范围内建立较为完善的社区卫生服务体系。社区卫生服务已成为我国卫生服务中最为重要的部分，是建立城镇职工基本医疗保险制度的重要基础，是保障我国人民能够“人人享有卫生保健”的重要举措［3］。此《决定》的实施可以说是在政策上给了全科医学发展的保障。

1.3 而先于国家政策，1995年，国家科委“卫生与健康促进示范工程”在北京市月坛地区启动，首都医科大学附属复兴医院以此为契机构建以三级医院 (复兴医院)为依托，月坛社区卫生服务中心 (原月坛医院)为主体，10个社区卫生服务站为基础的社区卫生服务网络。早在1992年复兴医院即是北京市卫生局批准的住院医师培训试点单位;2001年成为北京市卫生局社区培训基地;2006年成为北京市住院医师规范化培训基地 (全科医学专业) (见表1)，而所有住院医师7个月的社区轮转全部在月坛社区卫生服务中心完成。

表1 历届培训全科医学住院医师人数Table1 The number of general practice residency training all previous years

从全国总体来讲，全科医学师资队伍专业结构欠合理，缺乏真正合格的全科医师担任师资［4］。即使是月坛社区卫生服务中心，作为全国为数不多的硕士生培养点的中心，带教师资也是从2001年的5人增长为现在的20人。其中不乏具有高级职称以及国外进修、研究生学历背景的人员。虽与老牌的三级教学专科医院比较还是具有一定差距，但就全国来讲已经处于领先地位。这里所指的带教师资的准入标准全国没有设定，以月坛为例，是要求全科医学中级职称以上水平，有3年的社区卫生服务岗位工作经验。而某些社区卫生服务中心的带教师资往往因为人员匮乏而降低标准启用初级职称人员，这就从一定程度上限制了整体学科建设的长远发展的空间。

2 全科住院医师规范化培训社区轮转大纲欠细化，操作性不强，需要重新修订

北京市卫生局编写的《北京地区专科医师培训细则》(第2版)［5］，全科医学专业轮转的第三部分为社区实践，时间为7个月。

2.1 要完成10份不同健康问题的病历，该病历病种是否应有所范围?而且格式是否应有尽量统一的版本?社区随诊病历SOAP的历史年限不长，但它毕竟还是医疗文书的一种形式，如果总呈现出非规范化，有所欠缺。

2.2 要完成规范化管理高血压患者、糖尿病患者各1例。2009年，月坛社区卫生服务中心制定出高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常、老年抑郁这6种疾病的管理标准;次年，西城区卫生局在此基础上又新纳入了慢性阻塞性肺疾病(COPD)及骨关节病，推出了本区的标准。以此来看，大纲中要求相对较低，我国的社区医师目前虽不能与英国的全科医生所管理的20种疾病 (冠心病、慢性血管疾病、脑卒中、高血压、糖尿病、COPD、癫痫、甲减、癌症、精神疾病、哮喘、心脏衰竭、临终关怀、抑郁、慢性肾病、心房纤颤、肥胖、无学习能力、吸烟)相比，但根据《国家基本公共卫生服务规范》，管理慢性病的数量或慢性病种类都应有所增加。

2.3 缺乏群体健康教育内容的具体要求，作为多位一体工作中的一体，带教师资需要让住院医师掌握如何设计健教方案。包括要讲多少次课，授课时间多长，参加的受众是多少人，怎么书写健教总结等。

2.4 家庭访视和家庭病床没有规定数量。出诊和建立家庭病床是社区工作的特点体现，特别是现在北京市全面铺开的“家庭医生式服务”，更使得老百姓对“家庭医生”充满向往和期待。月坛社区卫生服务中心对此还建立了一套属于领先的DPI系统，签约的慢性病患者可以足不出户，利用Internet便可以在网页上浏览自己的相关信息。所以全科住院医师要学会对家庭进行评估并实施以家庭为单位的照顾。

2.5 有条件的带教社区卫生服务中心也可以适当增加些慢性病病种，加入社区康复内容、社区精神病防治内容以及简单的社区卫生管理技能，诸如某些绩效考核指标等，因为7个月轮转结束后全科住院医师将真正地来到自己的工作岗位，会立刻面临以上问题，带教师资在此还要强调“团队精神 (Team work)”。

3 社区带教形式可多种多样

教育是一种复杂的专业，是具有独立体系之科学，也是一门艺术，不是任何人均可以胜任的简单劳动，而是需要专门训练［6］。医学院5年毕业的本科生，再经过约2.5年的专科轮转，来到社区轮转阶段，接受的依然是广义的教育［7］，如何能够带好社区教学，吸引住院医师的注意力，使他们产生兴趣，更容易地掌握相关规定的内容，如何能够做到“教学有法，教无定法”，是摆在所有带教师资面前的问题。师资的个人知识水平、表达能力、综合素质都会对教学效果产生一定影响，改善师资水平，不是一朝一夕，属于另一范畴，在此不赘述。我们想从带教形式设计上着眼，来加强社区教学的力度。讲课、示教、案例讨论、教学研讨会等都是促进教学、提高社区医生水平的有效手段，所谓“教学相长”，但有多少社区轮转基地能够真正地做到呢?月坛社区卫生服务中心尽量学习吸收各个国家的良好经验，虽不像美国，他们每周要参加一次家庭医学研讨小组活动，而且住院医师是真正意义上的住在医院，所以很多学习实践活动的开展时间是晚餐后，但定期的复兴－月坛的全科－专科大查房也颇具特色，本院和外院的学员对此反馈良好，他们希望能缩短查房间隔，做到月月查;也希望结合此典型病例分析，尽量让社区带教医生多讲，多突出社区的连续性管理;还希望选择相对单纯、更贴近社区的病历等(见表2)。

表2 全科医学住院医师对全科－专科大查房满意度调查 (%)Table2 Degree of satisfaction investigation for general practice residency to genera－speciality ward inspection

带教师资还可以借鉴亚洲巴基斯坦阿迦汉大学医学院(AGA KHAN UNIVERSITY)有每周一次的家庭医学核心课程讨论 (Family Medicine Core Curriculum)，讨论题目是轮转过程中遇到的问题，有主说者、有参与者 (包括住院医师、实习医)、有课程协调者以及家庭医学工作人员等。

4 展望

近年，政府在社区卫生服务方面人、财、物方面做了大力投入，工作成绩也有目共睹，但是《追踪中国医疗改革成效:北京某区多家社区卫生服务中心的个案研究》中表明:媒体大力宣传，提到的社区看病优势是“等候时间较短”、“零差率药品价格低廉”、“地理位置方便就医”，而对“医疗质量”却讳莫如深［8］。医疗质量的提升，远可以追溯到大学校园医学生的培养，近可以追溯到全科医生的转岗培训、继续教育，是一个十分宽泛和复杂的过程，我们仅从全科医生住院医师规范化培训社区带教阶段这一小点，阐述某些可以改进的部分，来为最终整体目标做一些参考。我们也知道许多学术团体像中国医师协会全科分会、北京医学教育协会等也均在致力于大纲的修订、师资的培训，相信这是一个漫长、但终究会有回报的过程。

1 梁万年.中国全科医学概论［M］.北京:人民卫生出版社，2003:280－281.

2 Molly Cooke，David M Irby，William Sullivan，et al.American Medical Education 100 Years after the Flexner Report［J］.The New England Journal of Medicine，2006，355:1339－1344.

3 李祥华.社区卫生服务的兴起对医学教育的挑战与机遇［J］.长江大学学报 (自然科学版)，2010，7(1):61－64.

4 孟群，谢江林，吴沛新，等.我国全科医学教育培训现状与思考［J］.中国全科医学，2006，9(3):175－176.

5 北京市卫生局.北京地区专科医师培训细则 (第2版)［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2009:206－214.

6 傅树京.高等教育学［M］.北京:首都师范大学出版社，2007:21－22.

7 朱文彬，赵淑文.高等教育心理学［M］.北京:首都师范大学出版社，2007:1－2.

8 Xuanchuan Zhang，Li－Wu Chen，Keith Mueller，et al.Tracking the effectiveness of health care reform in China:A case study of community health centers in a district of Beijing［J］.Health Policy，2011，100:181－188.