某市社区卫生服务机构实施基本药物制度前后的经济运行情况比较

季 旭，黄晓光，吴月华，崔晓宁，李正斌

从2010年1月开始，某市8个主城区中A区、B区和C区的社区卫生服务机构开始实施国家基本药物制度，包括全部配备和使用基本药物、实行零差率销售、落实财政补偿机制等。在基本药物制度实施近一年后，试点地区社区卫生服务的经济运行及补偿机制发生了哪些变化，过去“以药补医”的模式是否转变［1－2］，“零差率销售”实行后如何保证社区卫生服务的顺利开展和可持续发展，目前对这些方面的报道和实证性研究较少。本研究对基本药物制度实施后某市试点三区社区卫生服务机构经济运行的变化及存在的主要问题进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以某市基本药物制度三试点区的41家政府办社区卫生服务机构为研究对象，其中社区卫生服务中心18家，包括A区6家，B区7家，C区5家;社区卫生服务站23家，包括A区5家，B区9家，C区9家。研究对象基本覆盖了该市三试点区所有政府办社区卫生服务中心 (站)。

1.2 研究方法 采用整群抽样的方法，抽取某市基本药物制度试点的A、B和C三区的41家城市社区卫生服务机构，收集2009年与2010年同期1—10月两个时间段的各项财务数据，并进行对比分析。研究内容主要包括:基本药物制度实施前后，即2009年与2010年同期1—10月，两个时间段三试点区社区卫生服务机构的收入结构、支出结构、收支结余、门急诊服务及平均门诊费用情况等。

1.3 统计学方法 采用EXCEL、SAS 9.3软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 政府财政补助情况 基本药物制度实施后，三区的政府财政补助从3 431.4万元增至4 473.5万元，增长率为30.4%(见表1)。2010年的政府补助中:社区公共卫生服务经费为1 935.5万元，增长率为60.5%;药品零差率补助经费为784.7万元，增长率为72.3%，对基本药物零差率的补助增加较显著。各个区的财政补助收入中，C区增加58.8%，B区增加17.3%，A区增加16.4%，三区社区卫生服务机构的财政补助总收入占总收入的比例由14.2%上升至17.7% (见表1)。

2.2 社区卫生服务机构收入情况 2010年1—10月与2009同期相比: (1)某市试点三区社区卫生服务机构的总收入由24 117.1万元增至25 325.2万元，增长5.0%，其中A区增加5.2%，C区增加12.4%，而B区下降2.6%。(2)三区业务总收入增加0.8%。(3)业务收入中，三区医疗总收入减少9.2%。三区医疗总收入占总收入的比例由30.30%降至26.20%。(4)业务收入中，药品总收入由12 999.7万元增至13 860.8万元，增长6.6%。三区药品总收入占总收入的比例由53.9%增至54.7%。具体见表1。

2.3 社区卫生服务机构支出情况 2010年1—10月与2009年同期相比，三区社区卫生服务机构总支出增长率为14.4%。总支出中:财政专项支出降低40.7%;业务总支出增长16.4%;医疗总支出、药品总支出的增长率分别为13.1%、18.5%。

2.4 社区卫生服务机构收支结余情况 与基本药物制度实施前相比，2010年三区社区卫生服务机构的总收支结余亏损1 577万元。各个区的总收支结余都减少，其中B区和C区分别亏损1 564.5万元和200.3万元。

总结余中，各个区的业务结余赤字都增加。业务结余中:(1)医疗总结余亏损从4 117万元增加至6 293.5万元，各区的医疗结余亏损也都有所增加。(2)药品总结余从1 941万元下降至753.9万元。其中，B区药品收支出现61.7万元的亏损;A区仍有227.4万元的药品结余，但药品结余率从16.3%降至4.9%;而C区药品结余从537.6万元增加至588.2万元。具体见表2。

2.5 社区卫生服务机构门急诊服务及平均门诊费用情况2010年与2009年1—10月同期比较，三区社区卫生服务机构的门急诊服务量下降8.7%;平均门诊费用从94.5元增至106.37元，增长12.5%。基本药物制度实施前与实施后门急诊服务量和平均门诊费用比较，差异均无统计学意义 (采用非参数检验，P值分别为0.25、0.25，见表3)。

表1 2009、2010年1—10月某市基本药物制度试点三区社区卫生服务机构的收入结构分析Table1 Income structure of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in both 2009 and 2010

表2 2009、2010年1—10月某市基本药物制度试点三区社区卫生服务机构收支结余情况［万元 (%)］Table2 Balance structure of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in both 2009 and 2010

表3 2009、2010年1—10月某市基本药物制度试点三区社区卫生服务机构门急诊服务量及平均门诊费用比较Table3 Comparison of the amount of outpatient and the average outpatient fee of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in 2009 and 2010

3 讨论

1977年WHO提出了“基本药物”的概念，至2009年WHO已颁布了16版基本药物目录。从20世纪70年代开始，很多发展中国家都加入了国家基本药物行动计划［3－4］。我国建立国家基本药物制度是新医改实现人人享有基本医疗卫生服务、减轻群众基本用药负担、改革“以药补医”的补偿机制、促进基层医疗卫生机构的服务回归公益性的重要措施。基本药物制度不是一个孤立的制度，在本质上属于公共卫生服务领域的改革，其体系建立离不开基层卫生机构的建设，并依赖于经济补偿机制和基本医疗卫生制度的完善［5－7］。

3.1 基本药物制度实施和政府补偿的分析 本调查结果显示，在实施国家基本药物制度后，某市试点区社区卫生服务机构的总收支结余出现赤字，亏损达1 577万元。其主要原因可能是:由于社区卫生服务机构的补偿机制不健全，取消15%的药品加成后，虽然政府财政补偿力度明显加大，但补偿仍不充分、不能对社区卫生服务机构的医疗亏损给予足额补偿。同时，门急诊服务量的下降使得医疗收入减少。这两方面共同导致了社区卫生服务机构收不抵支，亏损运营。有学者也认为，实行药品的零差率政策，基层医疗机构的收入缺口如何弥补，这是基层政府必须考虑而又需要解决的迫切问题［8－11］。

3.2 基本药物零差率销售和社区卫生机构补偿机制的分析推行基本药物零差率销售后，药品使用量较前一年同期增加，药品总结余明显减少，但个别区药品结余反而增加;药品收入在总收入中仍占较高比例，“以药补医”问题仍未得到根本性解决。其主要原因可能是:(1)我国基层医疗机构的技术水平及技术服务收费低，“以药补医”是医疗服务中长期存在的问题，其转换与改革不可能一蹴而就。(2)从总体来看，社区卫生服务机构的药品结余已明显减少。从每个试点区来看，由于受到当地政策经济等因素影响，不同区实施的情况存在差异:实行零差率销售后，A区仍有227.4万元的药品结余，这可能与过渡期药品差率有关;而C区的药品结余反而增加，这可能与统一采购、药房托管有关。(3)同时，目前政府是按药品销售量直接对社区卫生服务机构给予补偿，但这种补偿方式容易刺激医生多开药，难以从根本上切断利益驱动，这可能也是导致药品使用量增加的原因。

3.3 基本药物制度实施和社区卫生服务发展的分析 本调查结果还显示，样本机构的门急诊人次出现了不同程度的下降，平均诊疗人次费用上升。其主要原因可能是:(1)基本药物目录中药品品种、品规与过去患者用药和医生处方的习惯不一致，且患者用药和医生处方习惯在短期内无法纠正。(2)基本药物目录与医保基本药物目录尚未实现有效衔接，患者在社区卫生服务中心 (站)不能买到过去的常用药，特别是治疗高血压、糖尿病等慢性病的药物。有研究对某省医改试点地区药品零差率销售情况调查的结果也显示存在着部分目录药品不齐的问题［12］。(3)由于配套措施和政府补偿不到位，社区卫生服务机构医务人员的工资福利待遇得不到保障，导致社区卫生服务效率、积极性低。 (4)基本药物制度实施时间不长，宣传不到位，知晓度不够，因此效果尚不明显。这四方面共同导致了社区卫生服务机构的患者流向二三级医院，社区卫生服务不能完全满足基本医疗的需求。同时，江苏省基本药物招标环节是以质量、价格和疗效为依据，不仅仅考虑最低价格，因而部分基本药物定价相对较高，这可能也是导致平均门诊费用有所上升的原因。

4 政策建议

4.1 加大政府财政投入 社区卫生服务是政府实行一定福利的社会公益性服务，存在很大的外部性，因而不能也不应该完全依靠业务收入来维持经济运行，同时新药物政策的推行对社区卫生服务机构的运营和发展产生了较大的冲击，因而只有发挥政府的主导作用，加大政府的财政投入，完善社区卫生服务机构的经济补偿机制，才能扭转社区卫生服务的政策性亏损，逐步转换“以药补医”的模式，保证“零差率销售”后社区卫生服务机构的可持续发展，提高推行基本药物制度的积极性。加大财政投入包括两方面，一方面要调整、执行和落实现有的政府补助政策，另一方面还要随着公共财政实力的不断增强而加大投入，其增加幅度不应低于财政支出的增长幅度。

4.2 完善经济补偿机制，加强收支两条线管理 在基本药物制度实施初期，采取的是按药品销售量补偿的模式，但这种补偿模式可能是不合理的。建议采用按基本服务包补偿的方式，即根据每个社区卫生服务机构的具体情况设定一个基本服务包，科学确定其必须完成的服务内容以及每个单项的价值，并结合服务量测算出该项服务应得的补偿。并建议加强社区卫生服务机构的收支两条线管理，实现收支分离、医药分开，淡化经济利益驱动。同时还应建立以工作效率、服务质量、群众满意度等为主要考核内容的基本药物制度配套绩效考核体系。

4.3 合理调整基本药物目录，加强基本药物制度的宣传教育 建议在《标准治疗指南》指导下调整基本药物目录，围绕重点疾病、常见病和多发病，优化基本药物的品种类别和结构比例，以适应社区居民和医生的用药习惯，满足患者就医需求，提高社区卫生服务中心医疗服务的数量。同时，建议减少基本药物目录的药品种类与区、市两级基本医保药品种类的差异，使基本药物制度与基本医疗保险有效衔接。

另外，建议加强对社区卫生服务机构管理和医务人员的宣传教育，规范社区医生的诊疗行为。并加强对社区居民的宣传教育，提高对基本药物的认知度，从而提高患者的依从性。

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