某社区卫生服务中心绩效考核的实践探讨

柳树立

发展社区卫生服务是“新医改”的重要内容，是政府解决老百姓“看病难、看病贵”的重要举措。为实现发展社区卫生服务的预期目标，达到政府得人心、机构得发展、医务人员受激励、老百姓得实惠的目的［1］，各级卫生行政部门和全国各地的社区卫生服务机构都在思考和探索如何调动机构和基层医务人员积极投身于社区卫生服务的方法、体制和机制，避免出现政府加大的社区卫生服务投入成为“养人”而不是“养事”的经费，避免培育社区卫生服务机构的“懒汉”。

长沙市岳麓区望月湖社区卫生服务中心作为湖南省最早开展社区卫生服务的试点，从2008年初开始，在省、市、区卫生行政部门的指导与支持下就“绩效考核”问题进行了系统探索与实践:实施了社区居民领取由政府充值的“社区居民健康消费卡”，中心实行公共卫生服务项目虚拟收费;社区居民刷“社区居民健康消费卡”接受公共卫生服务，医务人员统计刷卡量进行量化考核，并在此基础上结合社区卫生服务机构的实际自主研发了《社区卫生服务工作运行与绩效考核系统》，科学、客观、真实地对社区卫生服务工作进行全面量化绩效考核。经过近2年时间的实践，取得了公共卫生服务与基本医疗服务协同发展、社会效益与经济效益同步提高、社区医务人员备受激励的成效。现将绩效考核的过程与方法报道如下。

1 注重调查分析，找准社区卫生服务中的突出问题

在进行社区卫生服务的过程中，遇到了诸多困难、矛盾与问题，概括起来分为两类:第一是体制机制上的深层次矛盾;第二是工作运行中的困惑与问题。

1.1 发展社区卫生服务体制机制上的深层次矛盾

1.1.1 由于历史卫生投入体制未向基层医疗卫生机构倾斜，导致目前的社区卫生服务机构普遍存在“差”的问题，具体表现在:业务用房与诊疗设备差，业务人员诊疗水平差［2］，机构的综合服务能力差。这些因素导致社区居民的常见病、多发病都不得不挤到大医院就诊，这也是“新医改”前老百姓“看病难”的本质原因。

1.1.2 由于历史卫生补偿机制不足，加上上述提到的社区卫生服务机构的一系列“差”，社区卫生服务机构迫于生存发展的压力，从理论与实际上就决定了社区卫生服务机构必须“以药补医”，而药价虚高，势必就造成在社区卫生服务中心就诊“贵”的感受，使社区居民难以满意，甚至质疑社区卫生服务的公益性。我中心通过《社区卫生服务工作运行与绩效考核系统》进行统计，发现目前还难以改变“以药补医”的现状。具体见图1。

图1 基本医疗收入结构的统计图Figure1 The charts of income structure of the basic medical

1.1.3 由于政府加大社区卫生服务的投入［3］，而社区卫生服务机构的综合服务能力和实际到位服务量不能及时跟上，导致政府投入的经费部分将“养人”，造成目前部分机构工作人员不做事但待遇较以前优厚，给“懒”创造了条件，具体表现为:(1)赚钱的服务不懒，不赚钱的服务懒:医务人员保持原有医疗服务模式的惯性，热心开展基本医疗。而认为公共卫生服务是表面文章，没有经济效益，政府有要求也就突击做点资料来应付，不影响政府拨款就行。懒于开展或应付式突击开展只有社会效益的公共卫生服务。(2)赚钱和不赚钱的服务都懒:社区卫生服务机构和医务人员不但应付式的突击开展只有社会效益的公共卫生服务，连基本医疗都能推则推，坐等政府购买公共卫生服务的经费过日子。

1.2 开展社区卫生服务工作中的困惑与问题

1.2.1 难于协同开展基本医疗与公共卫生服务，从思想认识到工作实践都容易将基本医疗与公共卫生服务分开。在基本医疗服务的过程中不进行公共卫生服务，在公共卫生服务的同时也不兼顾基本医疗服务;把承担公共卫生服务工作的部门与人员同承担基本医疗服务工作的部门与人员分开。这些都导致公共卫生服务工作不能像基本医疗服务工作那样每天都按部就班地落实，而是集中时间集中精力突击做，应付卫生行政部门的督察，获取社区卫生服务政府的补贴。社区居民也感到公共卫生服务是形式主义，不能帮他们解决实际问题，久而久之也就出现拒绝接受或拒不配合的现象。

1.2.2 难于开展健康档案的动态管理 居民健康服务各项记录没有通过信息管理即时进入健康档案，记录就只能是一段时间后集中人工补录，从一堆纸质档案中找出档案并进行服务登记，费时费力，也不太现实，使居民健康档案的动态管理成为一句空话。有时可能忘记录入，甚至原始记录不详时杜撰服务记录录入健康档案，导致健康档案成为死档或假档，不能反映社区卫生服务是全人群、全过程、全方位的立体式连续性服务。死档或假档不能使健康档案得到动态管理与有效利用，使工作流于形式。社区诊断等社区卫生服务必须开展的工作，本只需对动态管理的档案进行统计分析即可，但因死档或假档问题，使得中心不得不每隔一段时间都必须浪费大量的人力、物力去进行入户调查。

通过“新医改”方案的出台，政府加大社区卫生服务机构硬件装备的投入和加强基层医务人员综合服务能力的建设，推行国家基本药物实行零差率销售制度，为解决发展社区卫生服务中“差”和“贵”的问题已夯实了基础，创造了前提，当前重点和难点关键将是如何进行社区卫生服务的“绩效考核”，解决社区卫生服务过程中“懒”的问题，即如何调动医务人员愿意并乐意去开展社区卫生服务。这也应是社区卫生服务机构保持“新医改”政策长期稳定所必须做出的努力。

2 科学制定绩效考核的目标

社区卫生服务绩效考核的目标分为“四个层次”的考核目标和“两个类别”的效果指标。

2.1 “四个层次”的考核目标 第一个层次目标:政府政策层次目标，即政府得人心、机构得发展、医务人员受激励、老百姓得实惠;第二个层次目标:与卫生行政部门签订的目标管理责任状;第三个层次目标:机构 (中心)的发展目标;第四个层次目标:机构 (中心)下达给防、治、保、康、教、计生等各部门的任务目标。

表1是我中心通过《社区卫生服务工作运行与绩效考核系统》预算出的第三个层次目标和第四个层次目标 (包括基本医疗任务目标和公共卫生服务任务目标)。

2.2 “两个类别”的效果指标 第一个类别的效果指标:居民健康状况的改善指标。社区诊断中疾病谱、死因谱的改变，居民健康行为的改变，健康知识的知晓率，居民期望寿命增加，发病率、病死率的下降等，这些都是居民健康状况的改善指标，应通过专业的机构如疾病预防控制机构等进行专业的评估。第二个类别的效果指标:社区居民满意度的指标。社区居民满意度应通过第三方进行调查和评估。

3 注重以人为本，探索绩效考核新机制

将各级政府拟购买公共卫生服务的投入以“社区居民健康消费卡”的形式分发给社区居民，社区居民可随时到中心按中心制定的虚拟公共卫生服务价格标准刷卡消费国家基本公共卫生服务项目，从而引进需方监督，确保公共卫生服务的质量。具体做法如下:

3.1 根据各级政府拟购买公共卫生服务的投入标准，结合每年发卡目标人群的数量，科学确定“社区居民健康消费卡”的单次充值金额和年度可发放“社区居民健康消费卡”的数量。然后分年度免费发放给社区目标人群。“社区居民健康消费卡”通过《社区卫生服务工作运行与绩效考核管理系统》实现一卡三用的功能，即既可作为接受公共卫生服务的支付工具，又可作为居民终身的健康档案信息管理卡，随时到我中心都可刷卡自主查询到健康档案内所有公共卫生服务和基本医疗服务的记录，还可作为基本医疗服务时的身份凭证，实现中心内就诊各部门“一卡通”。望月湖社区现有单次充值500元和200元金额的“社区居民健康消费卡”，其中单次充值500元金额的发给社区卫生服务的重点人群:60岁以上老年人和慢病管理对象，单次充值200元金额的发给儿童和育龄妇女。考虑到公共卫生服务均等性和社区卫生服务工作的全面开展，中心每年确定的发卡目标人群有所侧重。

表1 望月湖社区卫生服务中心基本医疗收入与公共卫生服务虚拟收入及绩效工资返还比例 (2009年8月预算计划编制)Table1 Basic medical income or public health services virtual income and the return of the proportion of performance－based pay of Wangyuehu community health service center

3.2 确定好“社区居民健康消费卡”刷卡消费的具体项目，即政府规定并免费提供的公共卫生服务项目如健康咨询、慢病管理监测、居民建档等，并向社区居民公示和说明。

3.3 虚拟制定本不收费的公共卫生服务项目价格标准，结算社区居民公共卫生服务的消费量和统计社区卫生服务中心的公共卫生服务工作的提供量，以便量化医务人员的公共卫生服务量，从而顺应社会主义市场经济理念，调动医务人员参与社区卫生服务的积极性。

3.4 根据各级卫生行政部门规定的免费公共卫生服务项目，结合中心实际，根据公共卫生服务项目的劳动强度、项目开展的多少缓急等因素，制定并定期调整公共卫生服务项目的虚拟计费标准，利用价格杠杆作用，全面推动各个项目的协同开展。具体见表2。

3.5 制定公共卫生服务的虚拟收入与基本医疗收入按同等权重系数参考的分配机制。每部门根据公共卫生服务月目标任务，按统一的公共卫生服务奖励返还标准，上不封顶，下不保底，计算公共卫生服务工资返还比例。这样，公共卫生服务虽不直接产生经济效益，但同基本医疗一样，每月都参与分配，极大调动了基层医务人员参与公共卫生服务的积极性。

3.6 建立公共卫生服务虚拟收入和基本医疗收入的比例对应关系，协调推进基本医疗与公共卫生服务。通过公共卫生服务，干预影响健康的危险因素，培养社区居民的健康习惯，促成社区居民的健康行为，但必须也要动员和吸引更多的社区居民来社区卫生服务中心解决健康问题。所以一定的公共卫生服务虚拟收入要求按比例对应一定的基本医疗服务数量，如果公共卫生服务虚拟收入过大，而基本医疗服务数量过少或者公共卫生服务虚拟收入过少，而基本医疗服务数量过大，都不是健康持续发展的社区卫生服务。望月湖中心公共卫生服务虚拟收入和基本医疗收入的比例对应具体见表3。

表2 公共卫生服务项目虚拟价格标准 (部分)Table2 The virtual price of the standard of public health services

4 引进第三方监督，实施“社区居民监督员制度”，全面、客观地进行社区卫生服务绩效考核

在各责任区选定责任心强、威望高的居民代表，定期对我中心的社区卫生服务反馈意见，更加客观公正地评价医务人员开展社区卫生服务的质量与态度，从而督促社区医务人员不断地提高社区卫生服务的水平。

5 运用信息化管理手段实施绩效考核

按卫生行政部门对社区卫生服务开展的要求，结合社区卫生服务工作实际，长沙市科技局科技立项开发并应用《社区卫生服务工作运行与绩效考核管理系统》，这既是社区卫生服务自身发展的需要，又是社区居民刷“社区居民健康消费卡”结算时必备的工具。通过社区卫生服务的信息化管理，我中心成功实现了如下目标:

表3 公共卫生服务虚拟收入和基本医疗收入对应比例表Table3 The proportion of public health services virtual income corresponds to basic medical income

5.1 通过《社区卫生工作运行与绩效考核管理系统》进行绩效考核，成功实现中心内部门之间、部门内人与人之间所做全部公共卫生服务工作和基本医疗服务工作的对比。对比不但有直观定性的图表对比，还有准确真实的定量对比。通过对比，中心和所有医务人员找到了相互的差距和努力的方向，极大调动了中心和工作人员参与社区卫生服务的积极性，中心内的“南郭先生”已不再存在。见图2。

图2 科内人员业务收入绩效考核图Figure2 Division operating income of persons performance appraisal plan

5.2 通过《社区卫生工作运行与绩效考核管理系统》，可自动统计到中心和具体医务人员某一时间段内零差价销售药品的数量，避免零差价销售药品有种类规定的文件但无销量的行为，从而有效监督药品零差价销售等便民利民措施的真正落实，为建立提高社区卫生服务满意度的长效机制提供了保障。同时通过统计社区卫生服务中心的公共卫生服务工作的提供量，政府购买公共卫生服务的投入就有了明确的去向。

5.3 零差价销售的药品，通过政府补贴让利了多少，政府免费提供的公共卫生服务价值多少，《社区卫生工作运行与绩效考核管理系统》通过发票打印明明白白告知社区居民，让党和政府的温暖深入人心。

5.4 通过《社区卫生工作运行与绩效考核管理系统》，居民各项服务记录即时录入居民健康档案，使居民健康档案的动态管理成为现实。

5.5 强化了社区卫生服务机构医务人员在基本医疗服务时积极开展公共卫生服务的理念，将公共卫生服务工作与基本医疗工作有机融合，相互促进，使公共卫生服务工作更加贴近实际，更加贴近社区居民的健康需求。这样公共卫生服务这个原来靠突击完成的工作变成了天天必须开展的经常性工作。

6 社区卫生服务绩效考核和信息化的实施效果

通过上述举措，经过一年多时间的实践，取得了以下效果:

6.1 医务人员思想上更重视公共卫生服务，公共卫生服务积极性得到了最大程度上的提高，许多门诊全科医师，特别是高职高龄医师过去只顾基本医疗，对量血压、咨询等公共卫生服务则能推则推，现在因考虑到公共卫生服务虚拟收费与基本医疗收费同等权重，则主动积极地争取做，公共卫生服务的数量明显上升，社区居民满意度越来越高。

6.2 公共卫生服务的质量切实提高。因引进了公共卫生服务需方——社区居民的监督，不满意可拒绝刷卡结算，医务人员不得不重视公共卫生服务的质量，否则公共卫生服务也会“跑单”。

6.3 通过信息管理手段结合社区居民现场刷卡结算公共卫生服务虚拟收费，杜绝了公共卫生服务医务人员做假的问题，过去公共卫生服务做而不多、多而不实的问题得到了彻底根治。

6.4 因公共卫生服务到位，社区居民感到不收费的服务医生态度还这样好，对医疗卫生机构的怨气自然消失，不但没有发生一起医患纠纷，而且评价社区卫生服务中心好的人越来越多。

6.5 中心门诊人次从原来的每天30人左右，现增至每天200人左右，这样实现了医务人员与社区居民的双满意、双受益，公共卫生服务虚拟收入和门诊基本医疗收入的双丰收，医务人员也没因为工作量的增加而抱怨，而是备受激励。

总之，政府购买公共卫生服务的投入以社区卫生服务中心为载体，虚拟发放到社区居民手中，再通过社区卫生服务中心的服务“回收”，整个过程通过信息化管理进行绩效考核和监督。通过望月湖社区卫生服务中心的实践真正实现了政府得人心、机构得发展、医务人员受激励的效果。

1 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［EB/OL］.

2 唐国宝，杨叔禹.社区卫生服务“厦门模式”研究［J］.中国全科医学，2009，11(9):1654.

3 荣超，黄晓光，韦广锋.某省辖市城市社区卫生服务经济补偿研究［J］.中国全科医学，2009，11(5):1032.