新生儿重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染的目标性监测与控制

英若兰

新生儿重症监护病房 (NICU)的新生儿由于先天发育不全、早产、呼吸机等侵入性操作及广谱抗生素的使用等危险因素，医院感染发生率较高。研究显示NICU的医院感染率为6%～40%，远高于普通新生儿病房和儿科病房［1］。NICU呼吸机相关性肺炎 (ventilator－as－sociated pneumonia，VAP)是新生儿应用机械通气的常见并发症和重要致死原因。我院自2008年1月开展了以NICU VAP感染为主要内容的目标性监测，调查VAP感染发病率及危险因素，制定相应的控制措施，有效控制NICU VAP发病率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月—2010年12月入住我院NICU接受机械通气的重症患儿303例，其中男142例，女161例;年龄≤1 d 265例，2～15 d 26例，16～28 d 12例;出生时胎龄≤37周144例，＞37周159例。基础疾病:新生儿窒息78例，新生儿肺透明膜病75例，新生儿呼吸窘迫综合征61例，胎粪吸入综合征34例，新生儿肺炎17例，呻吟原因待查38例。

1.2 机械通气方法 呼吸机采用婴儿呼吸机dzagger，babglog800，SLE50V。上机指标:按照《实用新生儿学 》标准［2］，采用同步间歇指令通气 (synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)、控制通气 (controlled mechanical ventilation，CMV)、高频振荡通气 (high frequency oscillatory ventilation，HFOV) 和经鼻持续气道正压通气 (nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)模式，根据原发病及血气分析调节呼吸机参数，气管插管在无菌操作下15 s内完成。

1.3 监测方法 医院感染管理科专职人员和新生儿科医院感染监控医生每天进行前瞻性监测，包括查阅病历、查看检验报告、床边巡查等，关注潜在的感染患儿。NICU护士每日晨8:00(或午夜12:00)登记“ICU患者日志”，包括每日新住进患儿数、在住患儿数、使用呼吸机患儿数。NICU主管医生及时填写“NICU医院感染目标性监测记录表”，包括呼吸机使用时间、病原学检测及抗生素使用等，发现VAP，及时填写并上报医院感染病例报告卡和医院感染病例报告表。数据资料的整理、汇总及分析由专人负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法;每3个月对监测指标进行汇总小结，查找是否有问题，以提高数据收集的准确性。

1.4 VAP诊断标准 参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》(试行) 。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP感染率 监测期间共计发生VAP 22例次，呼吸机使用天数1 202 d，VAP日感染率为18.30‰。2008年、2009年和2010年VAP日感染率比较，差异有统计学意义 (χ2=6.51，P＜0.05，见表1)。

2.2 VAP发生危险因素分析 不同胎龄、出生体质量、机械通气时间患儿VAP感染率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.3 病原学检测 22例VAP患儿的呼吸道分泌物中共培养出病原菌9株(40.91%)。其中铜绿假单胞菌2例、不动杆菌2例、耐甲氧西林金葡菌1例、产碱单胞菌1例、阴沟肠杆菌1例，非发酵菌1例，真菌1例。共检测到6例耐药菌，1例阴沟杆菌耐复方新诺明及庆大霉素，1例产碱单胞菌耐庆大霉素及头孢吡肟，1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐氨苄西林、哌拉西林及头孢曲松;1例不动杆菌耐头孢呋肟;1例阴沟杆菌耐氨苄西林舒巴坦，1例铜绿假单胞菌广谱耐药:对头孢曲松、哌拉西林、头孢吡肟、氨苄西林舒巴坦、丁胺卡那霉素、头孢他啶均耐药。

表1 各年VAP感染率Table1 VAP rate of each year

表2 VAP发生危险因素分析Table2 Risk factors for VAP

3 讨论

VAP是一种常见的医院内感染，据报道VAP在全球发病率为20%～71%，死亡率为21%～77%，在早产儿中发生率和死亡率更高［4］。VAP是影响机械通气的危重新生儿治愈率的重要因素之一，只有找出VAP发病的高危因素，给予积极有效的防治，才能提高危重新生儿的抢救成功率。

本研究结果表明，NICU中VAP日感染率为 18.30‰;2008、2009及 2010年NICU的VAP日感染率分别为37.03‰、12.16‰、12.15‰。我院从2009年实施干预措施，预防控制VAP，2009和2010年VAP发病率显著降低，低于2007年山东三甲综合性医院VAP感染率(32.2‰)［5］。

NICU机械通气患者易发生下呼吸道感染，引起新生儿VAP的病因较复杂，除了新生儿的解剖生理特点外，本次监测发现胎龄、出生体质量及通气时间长短与VAP发病率有关。如早产儿、机体免疫力功能低下，通气时间过长，机械通气破坏了机体屏障功能，从而加速各种细菌侵入并增加感染机会，特别是气管插管后，口咽部的细菌可经气管插管的管壁直接向下蔓延到肺部，外界感染也可直接通过导管入侵肺部。胎龄越小，VAP的发生率越高，提示免疫功能和肺成熟度与VAP有较大的关系;机械通气时间越长，VAP的发生率越高，表明侵入性治疗时间越长，呼吸道感染机会越大，与文献报道一致［4］。

我院自从2008年开展目标性监测，针对VAP发生的危险因素采取干预措施，有效降低了VAP的发生率。

本研究VAP感染撤机时气管导管末端分泌物培养阳性率为40.91%，共检测到6例耐药菌，其中1例为广谱耐药菌。

VAP的发病机制与多种因素有关，机械通气导致人体呼吸系统防御机制受损，口咽部定植菌的误吸及声门下区分泌物是VAP的重要来源或途径;人工气道管道细菌及细菌生物被膜 (BF)形成，BF中的细菌可间歇性向气管内释放，是引发VAP反复发生和耐药的重要原因之一。口咽部分泌物与机械通气患者气管内导管内细菌寄殖及BF形成关系较密切［6］。呼吸治疗器械污染、医护人员的无菌操作不规范、病室环境和医务人员的手交叉感染及滥用抗生素导致耐药菌株出现、繁殖、菌群失调等多种因素也可导致VAP的发生。

本研究结合VAP感染监测结果提出综合性防治措施: (1)做好孕期的保健和定期做好产前检查，降低早产儿出生率。 (2)把握好上呼吸机、撤机指征，控制与尽量缩短机械通气时间，并且避免重复上机。(3)加强NICU管理，严格无菌操作，做好NICU消毒隔离。(4)严格遵守卫生制度，医务人员应严格按指征认真洗手或用快速手消毒液消毒双手。(5)呼吸机管道每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换;湿化器添加无菌注射用水，每天更换;螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。(6)根据气道分泌物情况定期气道湿化、翻身、拍背、吸痰，避免不必要的吸引。 (7)加强抗生素应用管理，根据药敏结果合理应用抗生素，尽量单种用药，减少联合用药。(8)继续采取WHO推荐的预防VAP的措施如:床头抬高30°，每天做停机评价，每6 h用洗比泰冲洗口腔，及时吸出插管气囊上方的分泌物，深静脉血栓的预防措施。(9)对严重免疫缺陷患者，应进行保护性隔离。

1 Bradym T.Health care associated infections in the neonatal intensive care unit［J］.Am J Infect Control，2005，33(5):268－275.

2 金汉珍，黄德珉，廖希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:470.

3 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行)［S］.北京，2001.

4 黄国盛，黄惠萍，骆盈莹，等.NICU呼吸机相关性肺炎的临床分析和防治对策［J］.中国妇幼保健，2008，23(11):1567－1569.

5 李卫光，秦成勇，王一兵，等.山东省12所综合性医院ICU目标性监测分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(4):384－386.

6 蔡少华，张进川，钱桂生.机械通气病人气管内导管生物被膜的结构和病原学特征［J］.中国抗生素杂志，2001，26(3):199－203.