我院2010年抗菌药物应用合理性分析

王胜男，郭 斌

近年来，抗菌药物有从广泛应用演变成过度应用甚至滥用的趋势，不仅给患者的健康和生命带来较大危害，而且造成药品资源的巨大浪费。因此，如何安全、有效、合理、经济地使用抗菌药物已成为大家关注的一个问题［1－2］。现就住院患者抗菌药物的使用情况进行调查，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取我院2010年出院病历，记录患者的病历号、姓名、性别、年龄、住院时间、手术名称、手术时间、抗菌药物使用情况 (包括药品名称、给药时间、给药剂量、给药途径、实验室检查)等信息，以及我院医院管理信息系统提供的2010年药品销售数据。

1.2 方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，对患者的一般情况、科别、诊断，以及使用抗菌药物的品种、用法用量、联合用药等情况进行统计分析。日剂量 (DDD)来源于《新编药物学》第16版及药品说明书;用药频数 (DDDs)=用药总量/DDD;药物利用指数 (DUI)=DDDs/实际用药时间=实际DDD/DDD;日用药金额 (DDC)=总用药金额/DDDs［3］。

1.3 统计学方法 计数资料用相对数表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1 083例患者中，使用抗菌药物者700例，使用率为64.6%。其中治疗用药311人次，占44.4%，预防性用药389人次，占55.6%。

2.1 临床各科室抗菌药物使用情况 抗菌药物使用率位居前3位的依次为:普外科、骨科和神经内科 (见图1)。

2.2 抗菌药物联合应用情况 手术患者与非手术患者抗菌药物单联使用分别为251例 (占71.7%)和270例 (占77.1%);使用抗菌药物1周者分别为222例 (占63.4%)和220例 (占62.9%，见表1)。

2.3 抗菌药物的不合理使用情况 住院患者不合理使用抗菌药物266例，不合理使用率为24.6%。其中非手术患者与手术患者不合理使用抗菌药物分别为174例和92例，不合理使用率分别为25.7%和22.7%，二者比较差异无统计学意义(χ2=1.27，P＞0.05)。手术患者围术期不合理用药10例(见表2)。

2.4 非手术患者抗菌药物DDC、DDDs、DUI及排序 非手术患者抗菌药物DDDs前10位中有8位为β－内酰胺类抗生素。DUI＞1.0的药物有头孢吡肟、奥硝唑、头孢美唑、头孢呋辛、头孢曲松、头孢米诺、阿莫西林及氨曲南 (见表3)。

2.5 手术患者抗菌药物DDC、DDDs、DUI及排序 手术患者抗菌药物DDDs前10位中有8位为β－内酰胺类抗生素。DUI＞1.0的药物有头孢美唑、头孢吡肟、氨苄西林、头孢米诺、头孢呋辛及头孢替唑 (见表4)。

3 讨论

本调查结果显示，无针对性的预防用药、用药起点高、在使用过程中药物选择错误、用量用法不准确、用药疗程过长及盲目使用大剂量广谱抗菌药物等仍是临床用药中常见的问题。

图1 临床各科室抗菌药物使用率Figure1 Application rates of antibiotics in different clinical departments

表1 抗菌药物联合应用情况 (例)Table1 Combined use of antibiotics

表2 抗菌药物的不合理使用情况 (例)Table2 Irrational use of antibiotics

表3 非手术患者抗菌药物DDC、DDDs、DUI及排序Table3 The order of DDC，DDDs and DUI in antibiotics of non－surgery patients

表4 手术患者抗菌药物DDC、DDDs、DUI及排序Table4 The order of DDC，DDDs and DUI in antibiotics of surgery patients

3.1 无适应证，针对性不强用药 非手术患者中存在无适应证及针对性不强使用抗菌药有21例;手术患者中有5例。儿科上呼吸道感染、腹泻、水痘、咽峡炎患者及急诊带状疱疹患者均使用抗菌药物治疗。而咽峡炎、水痘、带状疱疹及上呼吸道感染大部分均为病毒所引起，急性水样腹泻有70%由病毒引起，这些病毒对抗菌药物均不敏感，应使用抗病毒药物治疗。

3.2 病原学检查率低 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，治疗性应用抗菌药物应以病原学检查结果为支持，但我院医生对病原学检查及药敏试验未予以足够的重视，送检率较低，同时发现检出率也较低。

3.3 医嘱对抗菌药物无投药速度要求 抗菌药宜在0.5 h内快速输注单次剂量，或以较高峰浓度增加抗菌效力和延长抗菌药物后效应 (PAE)，但我院临床医嘱多无抗菌药物投药速度要求，常以自然滴速1.5 h左右完成，难以达到药物的最佳效应。

3.4 无预防用药指征 本调查结果显示预防感染用药占55.6%，应用抗菌药物有一定的预防外科手术部位感染的作用，但不是所有的手术必须用，一般清洁手术注意严格的无菌操作技术，大多无须预防性用药。围术期应用抗菌药物分为预防性应用和治疗性应用两种情况，经过多年的临床研究和实践取得比较一致的共识，其原则是Ⅰ类手术为清洁手术，原则上不使用抗菌药物，但对手术范围较广，出血较多的手术，为预防术后感染，仍需在围术期使用抗菌药物。Ⅱ类手术为清洁－污染手术，在围术期可以使用抗菌药物或预防性应用抗菌药物。Ⅲ类手术为污染手术，在围术期必须使用抗菌药物。本调查结果发现，我院所做的清洁手术均应用了抗菌药物预防切口感染，这样会增加患者的经济负担，甚至诱导细菌产生耐药性。预防性应用抗菌药物应符合抗菌药物预防应用原则，应针对所要预防的感染指征而选择药物，不应随意选用广谱抗菌药物、新品种及昂贵品种药物。并且预防性用药一般只需一种药物，多数不需联合用药。

3.5 药物选择不当 本调查结果显示抗菌药物不合理使用率为21.6%，不合理用药如下。

3.5.1 用药起点高 如无穿孔阑尾炎术后直接用头孢三嗪预防感染，用药起点太高，作为预防性用药第一代头孢菌素即可。作为手术预防性用药只有当术后感染常见或术后可能发生特殊严重感染时才使用。一般认为手术需时间较短者，尽可能不用抗菌药;手术时间较长、污染机会大者，可术前1.0 h给药1次，术后按具体情况加用2～3次，已有感染者则按治疗方案给药［4］。

3.5.2 盲目大剂量使用广谱抗菌药物 抗菌药物对各种单纯性病毒感染并无疗效，而流感、咽喉炎、上呼吸道感染等多系病毒感染所致，若无合并细菌感染，盲目使用抗菌药治疗，不仅无明显疗效，而且增加了患者的经济负担，还可出现药物不良反应等［5］。

3.5.3 单次用量错误 例如心内科1例诊断为类风湿性关节炎、慢性支气管炎急性发作患者，使用头孢他啶注射剂(0.9%氯化钠注射液100 ml)，单次剂量为0.3 g，给药频次1次/d，静脉滴注，总用量为0.9 g。而头孢他啶注射剂的剂量与用法:成人肌肉注射0.5～1.0 g/次，1次/(8～12)h，严重感染可增至6.0 g;显然该患者头孢他啶在单次剂量和给药频次上是不正确的。

3.5.4 频繁更换药品 本调查结果显示，非手术患者不合理用药情况中频繁更换药品率为6.94%，高出卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值的5.0%。一般抗菌药物在应用72 h后，若症状未改善可以考虑换药，但应有病情或病原菌检查结果支持。本调查发现，我院部分患者更换抗菌药物随意，如有咳嗽、咳白痰住院18 d，先后应用美洛西林、头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星，此为不合理用药。

3.5.5 药物的滥用 药物的限定DDD定义为用于成年人的药品平均DDD，根据北京协和医院药剂科编译的《药品的解剖学、化学分类学和规定日剂量》一书确定DDD值。书中没收载的以2005年版中华人民共和国药典《临床用药须知》化学药和生物制品卷与《新编药物学》(第15版)为基础并结合说明书和临床实际情况而定。作为药品利用动态的客观指标，DDDs=该药品的消耗量/该药的DDD。DDDs越大代表该药的使用频度越大，反之该药的使用频度越小。DDDs具有加和性，将有相同治疗作用的药物DDDs相加，可以反映疾病的发生规律和趋势;日用药金额 (DDC) =药品的消耗金额/DDDs;采用DUI作为分析判断指标，如DUI＞1.0说明医生日处方量＞DDD，如DUI≤1.0说明医生日处方量＜DDD。规定DUI≤1.0为合理。我院绝大多数平均用药时间为3～7 d，DUI≤1.0，说明用药基本合理。而头孢吡肟、头孢美唑、奥硝唑的DUI＞1.0，说明使用剂量＞DDD，有滥用的可能。从本研究结果可知，我院临床使用的大多数抗感染药物DUI＞1.0，却也接近1.0，剂量比较合理，但头孢美唑、头孢吡肟、氨苄西林用药剂量过大，DUI为1.3156～2.5869，这样不仅造成药物浪费，而且药物不良反应增加。甲硝唑用药剂量过小，DUI＜0.5，可能与临床医生将其作为预防用药有关，如作为治疗用药，这样不仅不能控制感染，而且会诱导耐药菌株的产生，与抗感染药物足剂量、足疗程用药原则不符，应引起临床医生的注意。一些疗效可靠、不良反应小、价格便宜的抗菌药物如头孢他啶、头孢西丁、头孢呋辛在使用中占主导地位。

综上所述，我院抗菌药物使用率较高，且使用中存在一些不合理现象，各病区在选择抗菌药物时具有一定的单一性及倾向性。抗菌药物使用的合理性有待进一步提高。因此，应加强对《指导原则》与《实施细则》的学习，医院管理部门要加大对不合理用药的惩治力度［6］。同时要加强无菌操作，转变医生对抗菌药物的过分依赖感。

1 Buke C，Hosgor－Limoncu M，Ermertcan S，et al.Irrational use of antibiotics among university students［J］.Journal of Infection，2005，51(2):135.

2 陈秋琴，陈桂林.我院2006－2007年抗菌药物动态监测结果分析［J］.中国医院药学杂志，2008，28(14):1215－1217.

3 Levy SB.The challenge of antibitic resistance［J］.Sic Am，2006，278(3):46－53.

4 李灵红，丁伟.围手术期预防使用抗菌药物调查分析［J］.中国基层医药，2009，16(9):1695.

5 李俊英.我院抗菌药物应用情况调查与分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(7):902.

6 缪竞智.临床医师在合理应用抗菌药物中面临的挑战与压力［J］.中国全科医学，2008，11(6):1061.