PKP治疗绝经后妇女骨质疏松性椎体隐匿性骨折的临床疗效观察

刘 瑶，张华朋，赵光宗

随着绝经后妇女骨质疏松所致的椎体压缩骨折发生率逐年增多［1］，既往对骨质疏松性椎体压缩性骨折多行保守治疗，主要是卧床休息及对症处理，但病程长、并发症多、生活质量下降［2］。近年来，虽然经皮椎体成形术 (PVP)及经皮球囊扩张椎体成形术 (percutaneous kyphoplasty，PKP)相继开展并应用于骨质疏松所致的椎体压缩骨折，取得了令人鼓舞的效果［3－4］。但是临床上有相当多的绝经后表现为椎体的隐匿性骨折，在临床不但容易漏诊而且关于此类骨折的治疗报道较少。本研究采用随机对照的方法，旨在探讨PKP在绝经后妇女骨质疏松性椎体隐匿性骨折治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年12月—2008年12月我科收治的35例绝经后骨质疏松性椎体隐匿性骨折患者，年龄57～82岁，平均74.5岁。病变部位:腰1椎体15节，腰3椎体8节，胸12椎体8节，腰2椎体7节，腰4椎体5节，胸11椎体4节，胸10椎体3节，胸9椎体2节。临床症状与体征:自觉症状大部分是以腰骶部位疼痛为主，伤后不能够站立行走，需卧床休息，翻身困难;伴随有腹胀、腹痛等症状。查体:主动活动困难，腰背部无红肿，无明显后凸畸形，伤椎棘突压痛不明显，叩诊锤叩击可以找到明显与骨折对应的棘突叩击痛部位，神经系统检查无异常。影像学检查，有以下两种类型表现: (1)普通X线平片显示所有椎体无椎体压缩，而MRI显示有椎体骨折，本组23例患者有此种表现;(2)普通X线平片出现1个或者多个椎体压缩变形，但是MRI显示压缩变形椎体为陈旧性骨折，相邻椎体或跳跃椎体无楔形变，但是T2像高信号表现为新鲜骨折，本组12例患者有此种表现。

1.2 治疗方法 将患者随机分为观察组19例 (30节)和对照组16例 (22节)。观察组给予PKP治疗，对照组给予保守治疗。

观察组患者术前均行X线、CT、MRI检查以了解病变椎体的部位、数量、椎体后壁的完整性等，从而确定进针途径和相应的进针点和进针角度。术前行常规检查了解患者有无手术禁忌证。穿刺器械采用PKP专用针。监视器械采用C型臂X线机。骨水泥为强生公司的聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA)。患者取俯卧位，腰椎采用经椎弓根进针，胸椎采用经椎弓根或肋骨头与椎体间隙进针。在C型臂透视下，经椎弓根眼的外上方外倾10°～15°经皮穿刺进入椎弓根，透视正确后将穿刺针球囊穿至椎体中前1/3，依据MRI片T2高信号位置确定针尖位于椎体的上或下半部。调和骨水泥，球囊扩张后，在浆糊期透视下注入。胸椎注入量为2.5～3.0 ml，腰椎注入量为3.0～3.5 ml。同时做心电监护并观察患者下肢的感觉和运动变化。术后卧床48 h后下地活动。常规复查X线片、CT了解骨水泥在椎体的分布情况。同时应用相应的治疗骨质疏松药物［鲑鱼降钙素50 U肌肉注射+维生素D3(钙尔奇D)600 mg口服，1次/d，治疗30 d］。

对照组给予骨质疏松药物治疗 (鲑鱼降钙素50 U肌肉注射+钙尔奇D 600 mg口服，1次/d，治疗30 d)及止痛剂等对症处理，并相应佩带胸腰支具。患者2个月内以卧床为主，下地活动时佩带胸腰支具，2个月后根据耐受程度去除胸腰支具并可下床及行走。

1.3 疗效评定

1.3.1 疼痛缓解程度评估 疼痛评分方法按“视觉模拟评分法”对治疗前后患者的疼痛状况进行评估［5］。用视觉模拟评分法测定疼痛通常用一个100点的标尺组成 (10 cm长的线)，在线的左端标记着“无痛”，右端标记着“最痛”，告诉测试对象 (患者)用在100 mm长的线上做标记的方法来表明自觉疼痛的强度。这样疼痛的强度可以用“100”表示最痛，而“0”表示一点不疼。术后疼痛缓解程度分为6级:0级，疼痛无缓解;I级，疼痛减少 ＜25%;Ⅱ级，疼痛减少25% ～50%，止痛药量减少;Ⅲ级，疼痛减少5l%～75%，止痛药量减少一个阶梯;Ⅳ级，疼痛减少76%～90%，止痛药量减少两个阶梯或停用;V级，疼痛完全缓解，停用止痛药。术后l周、3个月、6个月、1年随访，进行疼痛缓解程度评估，缓解程度Ⅳ、V级为优，Ⅲ级为良，Ⅱ级为有效，I级、0级为无效。

1.3.2 生活质量的评估 采用日常生活自理能力 (ADL)量表［6］对患者术后各期进行生活质量的评估。

1.3.3 术后病椎椎体形态学变化 两组患者分别在术前和术后各期测定椎体前缘、中央、后缘高度，测量治疗前后椎体平均丢失高度 (mm)，观察椎体有无塌陷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。计量资料以 (±s)表示，配对资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者穿刺均获成功，其中有2个腰椎椎体行双侧椎弓根穿刺途径穿刺，其余均单侧穿刺，无椎间隙渗漏，平均单个椎体手术时间为0.5 h，注入骨水泥量为2.9～3.7 ml，平均(3.0±0.4)ml，无脊髓压迫症状，无肺栓塞、感染等并发症，术后给予相应的治疗骨质疏松的药物。

术后随访6～24个月，平均14个月，所有患者分别于治疗后1周、3个月、6个月、12个月进行疼痛缓解、生活质量评价，并观察术后病椎椎体高度的变化。(1)治疗后1周、3个月、6个月观察组患者疼痛缓解率显著高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.01);治疗后12个月时两组患者疼痛缓解率间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。(2)治疗后1周、3个月、6个月观察组患者的生活质量评分均显著低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.01);治疗后12个月两组患者的生活质量评分间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。(3)治疗后1周、3个月、6个月两组患者的椎体前缘、中央、后缘高度间差异无统计学意义 (P＞0.05);而治疗后12个月对照组患者椎体明显塌陷，椎体丢失高度显著大于观察组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，且与治疗前比较差异亦有统计学意义 (t=3.031，P＜0.05，见表3)。

表1 两组患者治疗后不同时间疼痛缓解率比较 (±s，%)Table1 Comparison of pain alleviation rates between the two groups after treatment

表1 两组患者治疗后不同时间疼痛缓解率比较 (±s，%)Table1 Comparison of pain alleviation rates between the two groups after treatment

组别 例数 术后1周 术后3个月 术后6个月 术后12个月观察组19 83.5±13.3 89.7±12.9 95.2±13.6 96.4±13.1对照组 16 52.5±14.2 65.4±13.9 74.9±14.7 89.5±13.6 t 值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 7.12 6.24 5.92 3.05 P值

表2 两组患者治疗后生活质量评分比较 (±s，分)Table2 Comparison of life quality scores between the two groups after treatment

表2 两组患者治疗后生活质量评分比较 (±s，分)Table2 Comparison of life quality scores between the two groups after treatment

组别 例数 术后1周 术后3个月 术后6个月 术后12个月观察组19 19.6±3.4 17.7±2.7 15.2±4.2 14.4±2.9对照组 16 35.5±7.3 24.6±5.5 21.9±4.9 16.5±4.7 t 7.35 6.42 5.83 3.14 P值值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表3 两组患者治疗前后椎体丢失高度比较 (±s，mm)Table3 Comparison of lost heights of the vertebrae between the two groups after treatment

表3 两组患者治疗前后椎体丢失高度比较 (±s，mm)Table3 Comparison of lost heights of the vertebrae between the two groups after treatment

组别 例数 术后1周 术后3个月 术后6个月 术后12个月观察组19 4.6±1.5 4.8±1.7 5.2±2.1 5.6±1.9对照组 16 5.2±1.9 6.5±2.1 7.9±1.8 13.2±2.2 t 2.35 2.42 2.83 3.03 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 绝经期后妇女骨质疏松性椎体隐匿性骨折治疗的必要性骨质疏松性椎体骨折多表现为压缩性骨折，临床上容易发现和诊断。骨质疏松性椎体隐匿性骨折是骨质疏松性椎体骨折的一种特殊类型，表现为临床症状重、影像学改变轻。该类患者疼痛时间持续很长，本研究表明行保守治疗6个月内疼痛仍然不能缓解。

3.2 PKP治疗骨质疏松性椎体隐匿性骨折疼痛的机制 骨质疏松性椎体隐匿性骨折的疼痛是由于脊柱生物力学发生改变、在躯干扭转剪力作用下骨折间发生微动和腰背肌筋膜失衡所致。剧烈的胸腰背疼痛甚至神经功能障碍，严重影响患者的日常生活。本研究结果表明PKP是治疗骨质疏松性椎体隐匿性骨折的有效方法之一。椎体内微骨折可导致脊柱的不稳定，使椎体内外的神经末梢遭受刺激、损伤，是产生胸腰背部疼痛的最常见因素［7］。其止痛机制为［8－9］: (1)PMMA 对椎体的稳定及支撑作用:PMMA注入病变椎体后短时间内凝固成团块，阻抗椎体破坏造成的支撑力下降，同时固定了微小骨折，减少了因脊柱失稳定产生神经根和窦椎神经的刺激。(2)PMMA在聚合反应时产热效应:PMMA在聚合反应时可使椎体内局部温度达到52～93℃，高热使椎体内痛觉神经末梢发生变性坏死，感觉功能丧失。

3.3 PKP预防骨质疏松性椎体隐匿性骨折塌陷 本研究表明PKP可显著防止骨质疏松性椎体隐匿性骨折进一步塌陷，防止胸腰椎后凸畸形的发生。骨水泥注入椎体后能够加固椎体结构，恢复椎体高度、耐压力和强度，可以显著预防椎体进一步塌陷。

总之，PKP治疗绝经后妇女骨质疏松性椎体隐匿性骨折与传统保守治疗相比，可迅速缓解疼痛，明显改善患者的生活质量;并可显著预防椎体进一步塌陷，防止脊椎后凸畸形发生。

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