糖尿病合并皮肤病发病情况调查及相关危险因素分析

浦 洁，张国龙，朱圣伟，刘国萍，施和建

糖尿病是最常见的内分泌代谢性疾病，糖尿病患者皮肤病患病率高，且不同程度地影响患者的生活质量，甚至危及生命。目前，国内外对糖尿病合并皮肤病的流行病学调查，尤其是患病率调查非常少。本研究通过对住院糖尿病患者合并皮肤病的情况进行调查，旨在评估本地区糖尿病患者合并皮肤病的流行情况，并对相关危险因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年9月—2010年6月在无锡市人民医院内分泌科住院的2型糖尿病 (T2DM)676例，其中男342例 (50.6%)，女 334例 (49.4%);年龄 18～92岁，平均(61±14) 岁;病程为0.5～40年 (确诊时间 ＜0.5年者按0.5年算)，平均为 (7±7)年。其中合并有皮肤病者531例，占78.6%;无皮肤病者145例，占21.4%。

1.2 方法 记录患者的年龄、性别、糖尿病类型、病程、体质指数 (body mass index，BMI)、家族史、内科合并症 (包括是否有高血压、冠心病、高血脂、视网膜病变、周围神经病变)及糖化血红蛋白 (hemoglobin，Hb)。采用问卷调查结合皮肤科医师对患者进行仔细的皮肤病检查的方式，必要时进行病原学和病理检查以确诊。参照Paron等［1］的分类法，把所检查到的皮肤病分为4类:与糖尿病密切相关的皮肤病、感染性皮肤病、糖尿病治疗药物相关的皮肤病、其他皮肤病。

1.3 合并症诊断标准 冠心病诊断标准:(1)慢性稳定性心绞痛:临床症状、心电图、运动试验阳性或冠状动脉造影提示任一主干血管管径狭窄程度≥50%;(2)急性冠脉综合征和陈旧性心肌梗死:心绞痛或心肌梗死临床症状、心电图、冠状动脉造影阳性或有冠状动脉重建史。

糖尿病周围神经病变诊断标准:已确诊的糖尿病患者有或无肢端感觉异常、足部溃疡、坏疽等特征性临床症状，但神经电生理 (肌电图)测定感觉或运动神经传导速度已减慢，排除其他原因导致的神经病变。

糖尿病视网膜病变诊断标准:已确诊的糖尿病患者经眼底检查或眼底血管造影检查视网膜出现两大类六期改变之一。非增殖型:Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点;Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑;Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。增殖型:Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血;Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖;Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

有皮肤病的531例糖尿病患者中，感染性皮肤病患病率最高 (55.9%)，其次为与糖尿病密切相关的皮肤病 (33.1%)，各种皮肤病的患病率见表1。感染性皮肤病以真菌性皮肤病患病率最高 (54.7%)，其余依次为细菌性 (4.9%)、病毒性(2.7%) 和寄生虫感染性皮肤病 (0.3%)，见表2。

将两组糖尿病患者的相关指标进行比较，发现有皮肤病组的年龄、病程及高血压、冠心病、周围神经病变、视网膜病变发生率均显著高于无皮肤病组，差异有统计学意义 (P＜0.05);而两组的性别、BMI、家族史阳性率、高血脂发生率及HbA1c比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

3 讨论

目前，糖尿病合并皮肤病的确切病因尚不明确，可能是外周血长期处于高血糖状态使蛋白质发生糖基化，导致微血管和皮肤胶原蛋白结构和功能改变，成为发生各种皮肤病的基础;同时，长期处于高血糖状态使白细胞功能发生障碍以及抗体和补体产生减少使免疫系统受损，从而发生各种感染。

3.1 糖尿病合并皮肤病的类型及患病率分析 此次共调查676例T2DM患者，男女比例相当，中、老年人占多数。据既往研究，糖尿病皮肤病的患病率为30.0% ～80.0%［2］，本次调查结果为78.6%，属于较高水平。感染性皮肤病居第一位(55.9%)，其中真菌感染又占绝对优势 (54.7%)(手足癣为47.3%、甲真菌病为41.1%)。而根据2002年全国300家医院门诊患者足部真菌感染情况，糖尿病患者足癣患病率为64.17%，甲真菌病为34.63%［3］，这些差异可能与调查地区、对象、检查方法的不同有关。

3.2 与糖尿病密切相关的皮肤病中患病率最高的是瘙痒症(13.8%)和皮赘 (10.4%)。瘙痒症是糖尿病常见合并症状，尤其是老年人顽固性的全身瘙痒、女性外阴瘙痒，常常是糖尿病的首发症状。最近有研究认为不明原因的躯干部瘙痒在糖尿病患者中更为常见，且有可能是糖尿病多神经病变的表现之一［4］。皮赘常见于肥胖的中老年人，其产生可能与胰岛素抵抗有关。黑棘皮病的发病与血循环中高水平胰岛素有关，可作为糖尿病独立危险因素，有研究发现黑棘皮病患者发生糖尿病的风险是无黑棘皮病者的2倍［5］。该病在肥胖人群中好发，美国Litonjua等［6］在T2DM中观察到其患病率达到36.1%，而患者平均BMI为32.7%。银屑病近来被认为可能是发生代谢综合征及某些心血管疾病的独立危险因素［7］。Mahboobeh-Sadat等［8］观察到在T2DM中黑棘皮病的患病率为1.7%。白癜风可能与1型糖尿病关系较大，机制未明，但此次调查的8例患者均为T2DM。糖尿病黄皮肤和黄甲目前认为与皮肤中胶原蛋白糖基化终产物有关［9］。因本病仅靠肉眼观察，所以难有统一的诊断标准。糖尿病皮肤病 (即胫前色素斑)、面部潮红、色素性紫癜性皮病均属于与糖尿病微血管病变有关的皮肤病，且前者与糖尿病的3种微血管合并症 (视网膜病变、神经病变、肾脏病变)密切相关［10］。糖尿病硬肿病表现为项背部皮肤增厚、木质感，可能与蛋白质糖基化终产物与胰岛素促使胶原纤维过度生产和黏蛋白沉积有关。糖尿病性水疱病为发生在手足部、下肢和前臂的大疱，发病机制不明。以上皮肤病的患病率低、且在既往文献中报道少、差异大，这与所选观察对象(如人种、地区、样本量、糖尿病类型、就诊方式)及诊断标准的不统一有关。因此，需要更多、更大样本量的研究和进一步统一、量化诊断标准。有些皮肤病如类脂质渐进性坏死、播散性环状肉芽肿等在此次调查中未见到，可能与这些疾病发病率太低、研究例数少有关。

表1 糖尿病合并皮肤病的类型及患病率Table1 Types and prevalence of skin diseases in diabetic patients

表3 有皮肤病组和无皮肤病组糖尿病患者相关指标比较Table3 Comparison of related indices between the skin disease group and the non-skin disease group

表2 糖尿病合并感染性皮肤病的类型及患病率Table2 Types and prevalence of infectious skin diseases in diabetic patients

3.3 糖尿病治疗药物引起皮肤病的情况较少，目前使用的纯化重组人胰岛素引起皮肤变态反应的发生率仅0.1% ～0.2%。此次调查中观察到的1例患者腹部注射部位出现数个红色瘙痒性硬结即为胰岛素引起的迟发性变态反应。此外，注射胰岛素还可引起皮下脂肪萎缩和过度增生，其发生与患者受糖尿病教育的程度、是否能正确用药及胰岛素的使用时间、次数有关［11］。口服降糖药引起的皮肤变态反应少而严重，可出现多形性渗出性红斑、剥脱性皮炎等重症药疹，但此次调查未见这些反应。

3.4 与无皮肤病组的糖尿病患者相比，有皮肤病组患者的年龄大、病程长，且高血压、冠心病、周围神经病变及视网膜病变的发病率也显著高于无皮肤病组，这与Yasmeen等［12］的研究一致。这些内科合并症反映了糖尿病大血管或微血管病变的发生均与长期的代谢异常有关，故而好发于老年、病程较长的患者，也易见于有皮肤病的糖尿病患者。反映最近3个月血糖平均水平的Hb在两组中无显著差异，说明糖尿病并发皮肤病可能与更长时间的代谢紊乱、微血管病变有关，而与相对短时期内的血糖水平关系不是很大。但Yasmeen等［12］的研究则认为血糖高、Hb高者更易合并皮肤病。在性别、家族史、BMI、高血脂发生率上两组无显著性差异，说明性别、肥胖和高血脂等与合并皮肤病无关。

作为时下的流行病，糖尿病患者不仅在内分泌科和皮肤科等一些相关科室十分常见，还有因皮肤病首诊而发现糖尿病的。糖尿病合并皮肤病不仅增加了患者的痛苦，还会导致一些严重的合并症而危及生命。提高皮肤科医师对糖尿病合并皮肤病的认识，可以为糖尿病的早期诊治提供帮助，医患积极配合治疗，提高患者的生活质量。

由于本研究的调查对象为住院患者，不能反映所有糖尿病患者皮肤病患病情况;调查时间也较短 (＜1年)，不能反映四季皮肤病的变化;某些皮肤表现是患者的主观症状，不一定能准确表达，可能会影响调查的结果。

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8 Mahboobeh-Sadat H，Amir HE，Farhad H，et al.Skin lesions in type 2 diabetic patients ［J］.Iran JDermatol，2008，11:113-117.9 Perez MI，Kohn SR.Cutaneous manifestations of diabetes mellitus ［J］.J Am Acad Dermatol，1994，30(4):5l9-531.

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12 Yasmeen J，Vipin G，Kudyar RP.Cutaneous manifestations of diabetes mellitus［J］.Int J Dev Ctries，2006，26(4):152-155.