踝臂指数在老年冠心病合并下肢外周动脉病患者诊断中的应用价值

鄂立平，李海燕

踝臂指数 (ABI)是筛查外周动脉疾病的一种无创手段，通过测量ABI可以早期发现下肢外周动脉病 (PAD)患者［1］。目前ABI测量的准确性及其与超声检查的对比研究报道尚少，本研究旨在观察冠心病患者下肢PAD的发生率，同时评价ABI测量的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年5月—2010年12月在心内科住院的冠心病患者557例，年龄60～90岁，平均为(72.4±9.5)岁。入选标准:符合冠心病诊断标准: (1)冠状动脉旁路移植术患者; (2)冠状动脉支架术后患者; (3)根据典型的临床症状、心电图改变或男性平板运动试验阳性者以及心肌损伤的标志物肌钙蛋白和心肌酶谱变化而确诊的不稳定型心绞痛 (UAP)、急性心肌梗死 (AMI)或陈旧性心肌梗死 (OMI)的患者，并分为稳定性冠心病 (SAP)组和急性冠脉综合征 (ACS)组 (包括UAP和AMI);同时选择在我院体检中心体检正常的对照组131例，年龄60～83岁，平均(70.5±10.4) 岁。

1.2 方法

1.2.1 ABI测量 采用日本福田公司Vasera.Vs－1000测定仪测定双侧ABI。受检者去枕仰卧位，双手手心向上置于身体两侧，静息15 min，将四肢血压袖带缚于上臂及下肢踝部，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志处位于下肢内测，袖带下缘距内踝1～2 cm，心音采集装置放于受检者胸骨左缘第四肋间，左右腕部夹好心电采集装置，对每位受检者均重复测量2次，取第2次数据为最后结果。ABI＜0.9为阳性 (ABI减低)。

1.2.2 下肢动脉血管超声检查 仪器型号为东芝6000，采用电脑声像仪探头，频率5 MHz。(1)体位:室温下，患者取平卧位时检测髂股动脉、股浅动脉、胫前动脉和足背动脉，侧卧位和 (或)俯卧位时检测腘动脉和胫后动脉，检测时沿着血管走形方向进行纵、横向扫查; (2)检测内容:血管走行、动脉管径、内膜光滑与否、测量血管内中膜厚度、血管内有无斑块及斑块大小，彩色血流是否通畅、规整、色彩明暗程度、有无充盈缺损，脉冲多普勒定量计算血流峰值速度、加速时间，血流频谱形态与性质;(3)狭窄程度评估:以血管纵轴为标准，测量残余管腔内径，计算内径减少百分比。轻度狭窄:内径减少＜50%，中度狭窄:内径减少50% ～75%，重度狭窄:100% ＞内径减少＞75%;闭塞:内径减少100%。

1.2.3 生化指标测定 血糖 (GLU)测定采用美国贝克曼公司生产的LX20全自动分析仪及其配套试剂，方法采用葡萄糖氧化酶法。血脂测定采用美国贝克曼公司生产的LX20全自动分析仪及其配套试剂，方法采用时间终止法，血脂包括总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)及低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)。血纤维蛋白原 (FiB)测定采用美国贝克曼公司生产的ACL－7000全自动分析仪及其配套试剂，方法采用比浊法。

1.2.4 物理指标的测量 测量身高、体质量，计算体质指数［BMI=体质量 (kg)/身高2(m2)］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行相关数据的统计分析，计量资料以 (±s)表示，两均数比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料比较采用χ2检验。将冠心病患者ABI与下肢动脉狭窄程度的关系做直线相关分析，采用多因素Logisitic回归分析冠心病严重程度的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABI的临床诊断价值 以下肢动脉血管超声检查为金标准，ABI检查的敏感性为73.21%，特异性为90.39%(见表1)。

2.2 下肢动脉狭窄程度与ABI的关系 冠心病患者下肢动脉狭窄程度与ABI呈负相关 (r=－0.511，P＜0.01，见表2)。

2.3 3组ABI比较 3组受检者ABI比较，差异有统计学意义 (F=40.899，P＜0.01，见表3)。

2.4 ABI与冠心病病情的关系 冠心病患者的ABI与病情严重程度呈正相关 (r=0.751，P＜0.01)。

2.5 两组冠心病患者一般资料比较 两组冠心病患者的性别、心血管病家族史、脑卒中患病率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。而吸烟率、高血压、糖尿病的患病率及ABI阳性率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表4)。

2.6 两组冠心病患者年龄、BMI及生化指标比较 两组冠心病患者的年龄、BMI、TC、LDL－C水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而FiB、GLU、TG、HDL－C、ABI比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表5)。

2.7 冠心病严重程度的影响因素分析 以冠心病严重程度为应变量，以吸烟、心血管病家族史、高血压、糖尿病、脑卒中(有计1分，无计0分)、ABI分组 (ABI＞0.9计0分，ABI≤0.9计1分)、性别、年龄、FiB、GLU、TC、TG、HDL－C及LDL－C为自变量进行Logisitic回归分析。进入回归模型的变量有:年龄、心血管病家族史、高血压、糖尿病、FiB、TG及ABI(P＜0.05，见表6)。

表1 ABI及下肢血管超声检测比较 (例)Table1 Comparison of ABI and lower limb blood vessels ultrasonic examination

表2 冠心病患者不同程度下肢动脉狭窄者的ABI分布 (例)Table2 ABI distribution of coronary heart disease patients with different degrees of the lower limb artery stenosis

表3 3组受检者ABI比较 (±s)Table3 ABI comparison among the three groups

表3 3组受检者ABI比较 (±s)Table3 ABI comparison among the three groups

注:与对照组比较，*P＜0.001;与SAP组比较，△P＜0.001

ABI对照组 131 1.14±0.08组别 例数SAP组 185 1.03±0.18*ACS组 372 0.97±0.22＊△

表4 两组冠心病患者一般资料比较［n(%)］Table4 General data between the two groups of coronary artery disease patients

表5 两组冠心病患者年龄、BMI及生化指标比较 (±s)Table5 Comparison between the two groups of coronary heart disease patients:age，BMI and biochemical indices

表5 两组冠心病患者年龄、BMI及生化指标比较 (±s)Table5 Comparison between the two groups of coronary heart disease patients:age，BMI and biochemical indices

注:FiB=纤维蛋白原，GLU=血糖，BMI=体质指数，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇

ABI SAP组 185 71.5±10.3 4.5±1.3 5.2±1.9 25.4±4.0 4.40±1.10 1.54±1.04 1.14±0.28 2.42±0.79 1.03±0.18组别 例数 年龄(岁)FiB(gl/L)GLU(mmol/L)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)ACS组 372 72.9± 9.0 5.1±1.3 5.8±2.3 24.9±4.3 4.39±1.34 1.84±1.27 1.05±0.26 2.49±0.95 0.97±0.22 t 值1.603 3.360 3.244 1.281 0.060 2.826 3.562 0.85 01 5 3.314 P值 0.109 0.001 0.001 0.201 0.952 0.005 0 0.393 0.0

表6 冠心病严重程度的多因素Logistic回归分析Table6 Logistic regression analysis of factors for coronary heart disease severity

3 讨论

冠心病和下肢PAD是动脉粥样硬化重要的表现形式。随着近年来国内生活水平的提高和生活方式的改变，我国冠心病的发病率逐年增高，而外周动脉硬化的发生率也在迅速升高。其中，下肢PAD在外周动脉疾病中最为常见。

国外的研究表明，ABI＜0.9能预测亚临床动脉硬化并能预报可预防的主要心血管事件的发生［2］，ABI与冠状动脉硬化的严重程度有相关性［3－4］。本研究结果显示，以下肢动脉血管超声检查为金标准，ABI敏感性为73.21%，特异性为90.39%;且随着下肢动脉狭窄程度的加重，ABI逐渐降低，下肢动脉血管超声与ABI诊断下肢PAD的结果呈负相关(r=－0.511)，说明ABI对诊断下肢PAD具有较好的可靠性。另外，本研究结果还显示，冠状动脉正常患者ABI明显高于冠状动脉病变患者;SAP组及ACS组ABI是有差异的;ABI与冠心病严重程度呈正相关 (r=0.751);Logisitic回归显示:ABI与冠心病严重程度有关。说明ABI降低可以预测冠状动脉病变的严重程度。

有研究显示，冠心病合并下肢PAD的比例为15%～40%［5］，本研究结果显示为40.22%，可能与本研究中患者年龄较高有关。其中仅20.29%的下肢PAD患者伴有间歇性跛行的临床症状，接受治疗者更是为数不多。冠心病合并下肢PAD提示患者预后不佳，因此下肢PAD的明确诊断能够为进一步判断患者的预后提供更有价值的信息。

下肢PAD的发生和发展多数是无症状的［6］，其中仅约6.3%既往有下肢PAD病史。部分患者即使病情较严重亦无明显自觉症状［7］，这常导致临床上PAD的大量漏诊。所以临床医师应加强对下肢PAD的认识，不可仅关注少数有间歇性跛行的患者，或等待出现症状时再干预，这样才能最终提高患者的生活质量，降低PAD的致残率和病死率，同时减少心血管事件的风险。

本研究Logisitic回归分析显示，除了ABI外，年龄、高血压、心血管家族史、糖尿病、FiB及TG也与冠心病的严重程度有关，而目前已经明确年龄、高血压、糖尿病和血脂异常是动脉粥样硬化的常见危险因素［8］，其发生机制是由于年龄增加，患者的血流速度减慢以及血管退行性变，内膜不光滑，使脂质容易沉积血管内膜而形成粥样斑块;长期的高血压，血管壁特别是血管内皮所受到的剪切应力、牵张力以及静水压变化，从而使血管内皮受损;糖代谢紊乱影响脂肪代谢是动脉粥样硬化发病机制的重要物质基础，在长期高脂血症的情况下，氧化修饰的低密度脂蛋白对动脉内膜造成功能性损害，使内皮细胞和白细胞表面特性发生变化，单核细胞转变为泡沫细胞形成脂质条纹，进一步演变为纤维脂肪病变，从而导致动脉粥样硬化的发生;FiB在冠状动脉粥样硬化中的致病机制不太清楚，但许多研究表明，FiB水平升高能够激活凝血Ⅶ因子，使血液凝固性增加，并参与体内的免疫活动和炎症反应，促进冠状动脉病变的发展;同时能特异性地与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体相结合，促进血小板聚集，并且激活组织纤溶酶原激活物抑制物，这些因素可能影响内皮细胞功能，参与动脉硬化病变形成及进展［9］;也有研究提出，高水平的FiB可预示AMI以及其他冠状动脉事件的高风险［10］。因此，ABI对早期鉴别高危冠心病患者及评价预后有重要的临床意义［11］。ABI测量作为一种安全、有效、简便的无创检查方法，优于下肢血管超声检查，其应与其他传统的心血管危险因素结合起来，完善心血管疾病预测体系，使患者能及时了解自己的血管状况，以实现早预防、早治疗、早控制包括冠心病在内的许多心血管疾病的发展进程，以提供更有效的预防策略。该项检查应在基层医院予以推广。

1 张小婵，程浩，黄河.60岁以上人群踝臂指数与颈动脉粥样硬化斑块相关性研究［J］.中国误诊学杂志，2008，8(12):2858.

2 Raman PG，Thakur BS，Mathew V.Ankle brachial Index as a predictor of gencralized atherosclerusis［J］.JAssoc Physicians India，2001，49:1074－1077.

3 Sukhija R，Aronow WS，Yalarmanchili K，et al.Association of ankle－brachial index with severity of angiographic coronary artery disease in patients with peripheral arterial disease and coronary artery disease ［J］.Cardiology，2005，103(3):158.

4 张朝富，刘学鹏，梁敏华，等.血同型半胱氨酸、踝臂指数和肱踝脉搏波传导速度与冠心病的相关性研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(6):2019.

5 Hirsch AT，Criqui MH，Treat－Jacobson D，et al.Peripheral arterial disease detection，awareness，and treatment in primary care ［J］.JAMA，2001，286(11):1317－1324.

6 王玲琳，施荣康，应培珍，等.通心络胶囊对下肢外周动脉病血液流变学、血脂及踝臂指数的影响及临床疗效［J］.疑难病杂志，2009，8(1):15.

7 胡大一.重视踝臂指数，关注下肢外周动脉病［J］.中国医药导刊，2005，7(1):29.

8 叶任高.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:263－268.

9 Genest Jr，Cohn JS.Clustering of cardiovascular risk factors:targeting high risk individuals［J］.Am J Cardiol，1995，76(2):8A －20A.10 Danesh J，lewington S，Thompson SG，et al.Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality:an indiviual participant meta－ analysis［J］.JAMA，2005，294(14):1799－1809.

11 张晓东，李易，李建美.踝臂指数与脉搏波速对冠状动脉病变的预测价值［J］.中国全科医学，2008，11(11):2094.