2型糖尿病共病抑郁症的危险因素分析

杨成龙，蔡文治，黄海刚，金燕君

糖尿病 (DM)是一种慢性疾病，亦属于心身疾病，病程长，治疗难度大，患者容易发生多种情绪障碍，特别是抑郁症。当DM与抑郁症共患时，增加了治疗的难度，致残率升高，这已引起了精神科和内分泌科医师的注意。因此，识别和治疗DM患者的抑郁症对于患者精神症状的改善有重要意义。本研究旨在对DM共病抑郁症的相关因素进行初步研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准: (1)年龄＞18岁;(2)患者的病情相对稳定，能够独立完成测评;(3)符合1999年世界卫生组织 (WHO)DM诊断标准，确诊分型为2型糖尿病(T2DM)。排除痴呆、昏迷、肝硬化、肾衰竭及确诊过有脑血管事件发生等严重器质性疾病者;排除其他精神疾病者。

1.2 研究对象 2010年8—9月对温岭市太平街道辖区内的12个社区和自然村通过随机抽样方法抽取1个自然村和2个社区，再根据所在地的公共卫生所慢性病在册登记名单，选取T2DM患者142例。

1.3 方法 向研究对象发放调查问卷，调查人员均为本专科医务人员，经过严格统一培训。具体调查及检测项目如下。

1.3.1 一般情况调查问卷 自编一般情况调查问卷内容涉及年龄、性别、文化程度、家庭关系、经济状况、婚姻状况、DM病程、DM合并症、并发症、DM家族史、血压、体质指数等资料。合并症、并发症的诊断主要根据病史、临床表现和辅助检查。

1.3.2 抑郁自评量表 (self－vating depression scale，SDS)采用SDS对患者的抑郁情况进行评定。SDS含20个项目，每项按1～4级评分，将评定总分换算成抑郁指数。计算公式:抑郁指数=各条目累积分/80，将抑郁指数≥0.50的DM患者列入DM伴抑郁症组，未达到0.50的DM患者列入单纯DM组。抑郁程度划分以抑郁指数在0.50～0.59为轻度抑郁，0.60～0.69为中度抑郁，≥0.70为重度抑郁。所有患者在专科护士的指导下进行自我评定，对能清晰表达意思而不能自行填写的患者由测评人员协助填写。

1.3.3 生化指标测定 120例患者空腹过夜12 h，于次日清晨抽取空腹静脉血，用于血糖、血脂及糖化血红蛋白(HbA1c)等生化指标的测定。血糖、血脂用美国Abbott公司生产的Imx Analizer全自动生化分析仪进行测定。Hb采用离子交换高性能液体色谱法进行检测，参考值为4.1%～6.0%，可反映采血前4～12周血糖的总水平，作为DM控制病情的检测指标。

1.4 统计学方法 将核查合格的原始资料输入数据库，采用SPSS 17.0软件进行统计检验。经单因素分析 (χ2检验)，初步筛选出差异有统计学意义的研究因素，然后纳入多因素Logistic回归模型进行多因素分析，并计算各研究因素与DM合并抑郁的关联强度 (OR值)及其95%可信区间 (CI)。

2 结果

共发放142份问卷，收回136份，回收率为95.8%。符合入组标准者共120例，其中男57例，女63例，年龄37～77岁，平均 (55±14)岁;病程1～12年，平均 (6.2±4.3)年。

2.1 DM合并抑郁症情况 120例DM患者中，按SDS抑郁指数≥0.5的标准，有52例 (43.3%)存在抑郁症。其中轻度抑郁33例 (占63.5%)，中度抑郁14例 (26.9%)，重度抑郁5例 (9.6%)。52例DM伴抑郁症组中，明确先出现抑郁症而后发现DM的患者有27例，部分曾经在综合医院或专科医院诊断为抑郁症或神经官能症及失眠症等;10例先确诊有DM而后出现抑郁症;其余15例DM和抑郁症发病先后不清楚。抑郁症病程0.5～17.0年，平均 (8.65±4.19)年。

2.2 DM伴抑郁症组与单纯DM组单因素分析 DM伴抑郁症组和单纯DM组患者在婚姻状况、DM病程、合并躯体疾病、空腹血糖及Hb方面，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.3 Logistic回归分析 以是否并发抑郁症作为因变量，对单因素分析筛选出的婚姻状况、DM病程、合并躯体疾病、空腹血糖、Hb5个因素作为自变量，通过向前步进 (似然比)法进行多因素Logistic回归分析，最后筛选出婚姻状况、合并躯体疾病、Hb为DM并发抑郁症的危险因素 (P＜0.05，见表2)。

3 讨论

大量研究表明DM和抑郁症存在某些共同的生物学异常［1］，尤其两者均有下丘脑－垂体－肾上腺轴 (HPA轴)活性的调节障碍，引发以皮质醇分泌亢进为主要表现的慢性垂体一肾上腺轴功能紊乱现象，加重了胰岛素抵抗和血糖升高。已证实抑郁症患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩，尤其反复发作的患者海马体积缩小更为明显［2］，而海马为HPA轴负反馈调节中枢大脑边缘系统的组成部分，损伤海马可使HPA轴对多种应激源的敏感性增强，从而导致血皮质醇水平增高［3］。国外Eaton等［4］认为重度抑郁可增加发生T2DM的危险性，证实了抑郁症的发生早于DM的发生。抑郁作为负性情绪，使DM患者对自身疾病预后、人际关系等方面的认知偏差，增加了对负性生活事件的应激频率和强度，从而构成慢性心理应激。由此通过影响患者的下丘脑、边缘系统的情绪环路，导致神经内分泌、神经免疫调节系统发生变化，最终使患者升糖激素升高或胰岛素敏感性减弱，诱发胰岛素抵抗状态［5］。即抑郁症引发DM的原因可能是抑郁时皮质醇分泌增加，降低了葡萄糖的利用，促进了糖异生;且皮质醇还可拮抗胰岛素对葡萄糖的利用，使血糖升高。

表1 DM伴抑郁症组与单纯DM组一般情况比较Table1 Comparison of general information between the depression group and the simple group

表2 DM共病抑郁危险因素非条件Logistic回归分析Table2 Non－conditional Logistic regression analysis of risk factors for comorbid depression and diabetes mellitus

国外Padgett［6］报道使用Zung自评量表结果显示，60.5%的DM患者有抑郁症状;而国内周连华等［7］报道使用SDS评价，结果显示DM患者合并抑郁症占31.4%;张明园等［8］报道国内正常人群抑郁症患病率为15.1～22.5%。本研究结果显示DM患者中抑郁症的患病率为43.3%，明显高于上述文献报道的正常人群抑郁症患病率。本组患者中，已明确抑郁症的发生早于DM的患者占DM伴抑郁症患者的51.9%;先确诊有DM而后出现抑郁症者占19.2%。DM患者长期血糖控制不佳及弥漫性微血管病变可能造成海马区结构及功能损害，从而导致DM患者血尿皮质醇水平增高，而皮质醇分泌增多又促进糖异生，并增加胰岛素抵抗，进一步加重糖代谢紊乱，形成一个恶性循环［3］。可见两者之间可呈现彼此互为因果关系，抑郁情绪不仅是DM的后果，也是DM不宜控制和加速并发症恶化的重要原因。

在T2DM发生、发展的过程中，胰岛β细胞功能经历从代偿到失代偿的历程［9］。即随着病程的延长，预示着Hb有逐年增高趋势［10］。本研究结果显示，病程长、高空腹血糖均为DM合并抑郁的危险因素，预示当前阶梯式药物增加治疗模式下，随着病程的延长不能长期有效维持正常血糖，且加速胰岛细胞的功能衰退，使患者面临更多的心身反应。另外，本研究还发现DM伴抑郁症患者的空腹血糖、Hb水平明显高于单纯DM患者，与以往报道［11－12］一致。同时，随着患者劳动力的下降、经济收支不平衡加剧、并发症的增多、生活质量的降低，患者遂生负性情绪，可能会出现“破罐破摔”的消极心理，致使饮食、运动治疗的依从性下降，最终Hb明显增高［13］。已经明确Hb水平与DM并发症的发生、发展及预后息息相关，控制Hb＜6.5%或7.0%是防治DM慢性并发症的关键［14］。

本研究回归分析显示，DM并发抑郁症的主要危险因素为合并躯体疾病 (OR=3.273)和Hb(OR=2.647)。预示病程延长和高空腹血糖影响抑郁症发病的最终效应是通过Hb升高及躯体并发症的发生。由于劳动力的下降、经济收支不平衡加剧、并发症的增多、生活质量的降低及负性情绪的加重，使DM患者面临更多的精神性压力和社会性压力，面对多种压力的来临，除患者个体的认知系统和人格因素参与调节外，社会支持系统显得不可或缺。越来越多的研究显示，亲密的或可信任的关系是应激的有效缓冲器。本研究多因素回归分析显示婚姻不完整也是重要的危险因素 (OR=2.686)。

总之，DM伴发抑郁症的相关因素涉及生物、心理、社会等因素，在治疗上更新目前的治疗模式，应早期启动胰岛素治疗，提高DM患者Hb的达标率;情感上加强家庭和社会的支持，可通过组织DM友会的形式，相互支持和情感沟通。不论是否合并抑郁，对DM患者进行心理治疗是必要的。

1 Fisher L，Skaff MM，Mullah JT，et al.Alongitudinal study of affective and anxiety disorders，depressive affect and diabetes distress in adults with type 2 diabetes［J］.Diabet Med，2008，25(9):1096.

2 Frod T，Schaub A，Banac S，et al.Reduced hippocampal volume correlates with executive dyffunctioning in maior depression ［J］.JPsychialzy Neurosci，2006，31:316 －325.

3 邱宁岩.2型糖尿病病人垂体—肾上腺轴的变化与胰岛素抵抗［J］.放射免疫学杂志，2006，19(6):517－519.

4 EatonWW，Armenian H，Oallo J，et al.Depression and risk for onset of type II diabetes.A prospective population based study［J］.Diabetes Care，1996，19:1097.

5 刘玉梅:张德芹，李玉红.2型糖尿病与抑郁症生物医学相关性研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，7(7):808－809.

6 Padgett DK.Sociodemographic and disease－related correlates of depressive morbidity among diabetic patients in Zagreb，Croatia［J］.J Nerv Ment Dis，1993，181(2):123 －129.

7 周连华，周湘兰，施晓红，等.2型糖尿病合并抑郁症分析［J］.中国临床医学，2004，11(6):7211－7212.

8 张明园，任福毛，樊冰，等.正常人群中抑郁症状调查和CES－D的应用［J］.中华神经精神科杂志，1987，20(2):439－444.

9 Guillausseau PJ，Meas T，Virally M，et al.Abnormalities in insulin secretion in type 2 diabetes mellitus［J］.Diabetes Metab，2008，34(Suppl 2):S43－48.

10 UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas of insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS33) ［J］.Lancet，1998，352(9131):837 －853.

11 Golden SH，Williams JE，Ford DE，et al.Depressive symptoms and the risk of type2 diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27(42):89－97.

12 钱永明，王步军.2型糖尿病合并抑郁症的相关危险因素分析［J］.中国误诊学杂志，2010，1(1):53.

13 刘宇，何国平，秦月兰，等.社区2型糖尿病合并抑郁患者生活质量影响因素研究［J］.中国全科医学，2010，13(9):2829.

14 Davidon J，Koro C，Arondekar B，et al.A retrospective analysis of the fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin and pharmacotherapy change patterns among type 2 diabetes mellitus patients ［J］.Clin Ther，2008，30:287 －293.