高嘌呤饮食的2型糖尿病患者心血管并发症危险因素分析

王丽君，金 都，涂传发，杨宏伟，顾琴红

心血管并发症是2型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者死亡的主要原因，近年来研究表明高尿酸与高血压、胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症、糖耐量异常等因素协同作用加重动脉硬化，促进心血管疾病的发生［1-3］，但高尿酸是否参与了T2DM患者心血管并发症的形成仍不明确。浙江省台州地区的高嘌呤饮食习惯使当地居民的血尿酸水平偏高，这种饮食习惯是否导致了T2DM患者心血管并发症的发生，以及哪些因素是心血管并发症的危险因素尚缺乏研究。本研究旨在探讨高嘌呤饮食的T2DM患者心血管并发症的发生情况及其危险因素，为防治T2DM心血管并发症提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:符合1999年世界卫生组织(WHO)T2DM诊断标准的患者;长期大量食用海鲜等高嘌呤食物 (每100 g食物含嘌呤100～1 000 mg)并长期 (10年及以上)居住在台州地区。排除标准:糖尿病确诊前即患冠心病、高血压、心力衰竭等患者及Ⅲ期以上糖尿病肾病者;近期(3个月内)应用过利尿剂、促尿酸排泄药物及肝素者;酗酒及患甲状腺疾病者;糖尿病急性并发症者。心血管并发症指冠状动脉疾病 (如冠状动脉粥样硬化、冠状动脉狭窄)、心肌病变、心力衰竭、高血压、卒中、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

1.2 一般资料 选取2009年8月—2010年8月在我院内分泌科门诊和住院的符合上述病例纳入标准的T2DM患者268例。根据患者是否有心血管并发症，分为T2DM心血管并发症组(144例，占53.73%)和T2DM非心血管并发症组 (124例，占46.27%)。T2DM心血管并发症组中，男76例，女68例;平均年龄 (63.6±7.3)岁。T2DM非心血管并发症组中，男65例，女59例;平均年龄 (62.2±7.4)岁。另选取80例同期在我院进行体检的健康者作为对照组，其中男42例，女38例;平均年龄 (60.1±7.4)岁。3组受试者的性别构成、年龄间具有均衡性。

1.3 方法 记录实施者的人口统计学指标，包括姓名、性别、年龄、身高、体质量、血压、病史等基本情况。所有受试者禁食12 h后清晨空腹采血，测定血尿酸、血脂 (总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)、血糖和糖化血红蛋白水平。其中血尿酸、血脂测定采用奥林巴斯全自动生化分析仪;空腹血糖测定采用葡萄糖氧化酶法;糖化血红蛋白测定采用DCA 2000+测定仪，用电发光测定法。

1.4 统计学方法 采用SPPS 13.0软件包进行统计检验。计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验或F检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组观察指标比较 T2DM心血管并发症组和T2DM非心血管并发症组患者体质指数、收缩压、舒张压、血尿酸、空腹血糖、三酰甘油及低密度脂蛋白水平均显著高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05);而两组的高密度脂蛋白水平则显著低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。T2DM心血管并发症组患者较T2DM非心血管并发症组病程长、收缩压高、血尿酸及低密度脂蛋白水平高，组间比较差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 各组受试者的一般资料及生化指标比较Table1 Comparison of clinical indicators among the three groups

2.2 T2DM心血管并发症危险因素分析 以心血管并发症作为应变量 (有=1，无=0)，以病程、收缩压和血尿酸作为自变量，同时校正了年龄、体质指数、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白等指标，进行Logistic回归分析。结果显示:病程、收缩压、血尿酸是T2DM心血管并发症的危险因素 (P＜0.05，见表2)。

表2 T2DM心血管并发症危险因素分析Table2 Risk factors of cardiovascular complications in T2DM patients according to Logistic regression analysis

3 讨论

众所周知，肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等是心血管疾病的传统危险因素，然而控制这些因素并不能完全阻止心血管病变的发生、发展。近年来研究发现，高尿酸是心血管疾病的危险因素，甚至增加死亡率，如Bickel等［4］通过血管造影术证实:冠心病的死亡率随着尿酸水平的增加而升高，即使在无肥胖、高血压、糖尿病、血脂升高的低冠心病危险患者中，尿酸增加仍然是冠心病死亡率增加的预警因素。

心血管并发症是T2DM患者常见的并发症之一，也是影响其预后最重要的原因［5］。然而，高尿酸是否是糖尿病心血管并发症的危险因素尚缺乏相关报道。本研究发现，糖尿病患者，不管有无心血管并发症，血尿酸水平均显著高于健康者。其原因可能是:(1)高胰岛素血症时，胰岛素能促进肾脏对尿酸的重吸收，使尿酸排泄减少，血尿酸升高;(2)糖尿病及其并发症患者体内氧化性表达增加，尿酸是人体内主要的内生性水溶性抗氧化剂之一，为保护机体免受有害氧化自由基的损害，血尿酸水平升高。台州地区居民是以海鲜等高嘌呤饮食为主的饮食结构，使得高尿酸血症成为高发病。本研究入选患者均为高嘌呤饮食的T2DM患者，但其心血管并发症的发病率仅为53.73%，与李春明等［6］报道的55.00%相似。这表明高嘌呤饮食所致的高尿酸血症并不能增加T2DM患者心血管并发症风险。

本研究结果表明，T2DM心血管并发症组患者较T2DM非心血管并发症组病程长、收缩压高、血尿酸水平高，与既往研究结果相似［6］。为去除混杂因素的影响，本研究以心血管并发症作为应变量，以病程、收缩压和血尿酸为自变量进行Logistic回归分析。结果表明，病程越长、收缩压越高、血尿酸水平越高，心血管发病风险越大。故认为这三者是T2DM心血管并发症的独立危险因素，尤其血尿酸是T2DM心血管并发症的一个重要的独立危险因素，独立于血糖、血压和病程而存在是本研究的重大发现。值得注意的是，高嘌呤饮食的T2DM患者血尿酸水平虽然较高，但并未增加其心血管并发症的发病率，可能血尿酸的致病与嘌呤代谢异常有关，而与食物摄入过多无明显关系。目前，尿酸升高导致心血管并发症的机制尚不明确，Leyva等［7］认为，在尿酸的代谢过程中还伴随着氧自由基的生成。高尿酸血症时，氧自由基生成增加，损害线粒体、溶酶体功能，从而促进粒细胞在血管内皮的聚集;国内学者党爱民等［8］认为，血尿酸的增加还可促进低密度脂蛋白胆固醇氧化、脂质过氧化。氧化后的低密度脂蛋白对内皮细胞有毒性作用，可促进血管平滑肌细胞的凋亡，进一步造成血管局部炎症反应，增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性，参与炎症和血栓形成。

综上所述，血尿酸是T2DM心血管并发症的危险因素，可能与其嘌呤代谢异常有关，而与嘌呤类饮食摄入过多无关。另外，病程和收缩压也是T2DM心血管并发症的独立危险因素。血尿酸与T2DM并发症发病机制的关系仍需进一步研究。

1 Zapolski T，Waciński P，Kondracki B，et al.Uric acid as a link between renal dysfunction and both pro-inflammatory and prothrombotic state in patients with metabolic syndrome and coronary artery disease.［J］.Kardiol Pol，2011，69(4):319-326.

2 季和平，孙滨，李奎宝，等.“临界”水平心血管病危险因素随访研究［J］.中国全科医学，2011，14(4):1281.

3 陈新云，余波，刘敏，等.成都市社区高血压前期流行病学及心血管疾病危险因素调查［J］.中国全科医学，2011，14(5):1575.

4 Bickel C，Rupprecht HJ，Kenberg BS，et al.Serum uric acid as an independent predictor of mortaliy in patients with angiographically proven coronary artery disease ［J］.Am J Cardiol，2002，89:12-17.

5 潘志兰，邢英杰，聂丽敏，等.2型糖尿病患者大血管病变相关因素分析［J］.疑难病杂志，2009，8(9):532.

6 李春明，蒋珏.血尿酸与2型糖尿病及其心血管并发症相关性研究 ［J］.陕西医学杂志，2010，39(3):322-324.

7 Leyva F，Anlcer S，Swan J，et al.Serum uric acid as an index of impaired oxdative metabolism in chronic heart failure［J］.European Heart Journal，1997，18:858-865.

8 党爱民，刘国仗.尿酸与心血管事件［J］.中华心血管病杂志，2003，31(4):478.