2型糖尿病早期肾损害与心室重构的关系

秦春梅，刘 波，尹福在，陆 强，马春明，吴广飞

(秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000)

近年来，随着糖尿病(DM)的发病率不断增高，DM引起的肾功能损害逐渐增多。有研究发现，肾功能损害与心血管疾病存有关联，但DM早期肾损害与心室重构的关系研究较少。2007～2010年，我们观察了DM患者早期肾损害对心室重构的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院住院的2型糖尿病(T2DM)患者136例(T2DM组)，均符合1999年WHO制定的DM诊断标准，并排除:1型及继发性DM，高血压、冠心病等心脏疾病，严重肝病及其他原因所致肾脏疾病患者。根据24 h尿微量白蛋白定量(UMA)分为2组:DM组(UMA定量＜30 mg/24 h)77例，男43例、女 34例，年龄(51.89±12.71)岁;微量白蛋白尿组(早期DN组，UMA定量30～300 mg/24 h)59例，男37例、女22例，年龄(52.05±8.35)岁。同期选择我院健康体检者90例作为对照组，男53 例、女37 例，年龄(51.36 ±8.26)岁。三组临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血、尿生化指标的检测 禁食8～10 h后，次日晨起采集空腹静脉采血，采用日立7170型全自动血液生化分析仪检测血糖(PG)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)和纤维蛋白原(Fg)，并留晨尿做常规检查。所有研究对象于病情稳定，并避免应激、全身或尿路感染、发热和体力活动后留取24 h尿，采用免疫比浊法检测UMA;同步测空腹血糖(FPG)及胰岛素(FINS)，计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR);内生肌酐清除率(Ccr)男性由公式［(140－年龄)×体质量］÷［72 ×Cr］计算，女性此计算结果 ×0.85。

1.2.2 左室结构的评估 采用美国惠普sonic5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头为2.5～4.0 MHz变频探头。取患者左侧卧位，床头侧抬高和水平面成30°角，使用M、B型及多普勒超声。M型超声经胸骨旁左室长轴切面连续10次以上心动周期观察，让取样线刚好通过二尖瓣尖或稍偏下，主要测量舒张期末左室内径(LVD)、舒张期末左室后壁厚度(LVPW)、舒张期末室间隔厚度(IVS)。测量3个心动周期取平均值。

1.2.3 左室相关参数计算 ①按Dervereux校正公式:左室质量(LVM)=0.8 ×1.04 × ［(IVS+LVD+LVPW)3-LVD3］+0.6 g;相对室壁厚度(RWT)=2×LVPW/LV;左室质量指数(LVMI)=LVM/身高(m)2.7，男性 LVMI≥50 g/m2.7、女性 LVMI≥47 g/m2.7为左室肥厚(LVH)。②左室重构的类型:正常:LVMI正常，RWT＜0.45;向心性重构:LVMI正常，RWT≥0.45;向心性肥厚:LVH 和 RWT≥0.45;离心性肥厚:LVH 和 RWT ＜0.45。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件，结果以表示，率的比较采用χ2检验(Fisher确切概率法)，多组间比较用方差分析，HOMA-IR呈偏态分布取其自然对数再行统计分析。相关分析采用Pearson相关分析，危险因素分析应用多元逐步回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组生化指标比较 见表1。

2.2 各组左室重构指标比较 对照组中无LVH者，DM 组中有 1例(1.298%)，DN组有 7例(11.864%)。DN组LVH罹患率均高于DM组、对照组(P均＜0.05)。见表2。

2.3 DN组LVMI与各指标的Pearson相关分析及多元线性回归分析 相关分析显示，LVMI与BMI、LDL、年龄、UMA 呈正相关(r分别为 0.395、0.641、0.265、0.605，P ＜0.05或 ＜0.01)。以 FPG、2 h PG、HOMA-IR、TG、LDL、UMA 为自变量，以 LVMI为因变量，进行多元线性回归分析，结果显示:UMA、年龄为 LVMI升高的危险因素(β分别为 0.485、0.177，P 均 ＜0.01)。

表1 DM组、早期DN组与对照组生化指标比较()

表1 DM组、早期DN组与对照组生化指标比较()

注:与对照组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与 DM 组比较，△P ＜0.01

组别 n TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL(mmol/L) Fg(g/L) UA(μmol/L) Ccr(ml/min)对照组 90 5.01 ±0.89 1.09 ±0.68 2.22 ±0.53 2.36 ±0.38 250.13 ±48.21 86.60 ±13.02 DM 组 77 5.30 ±1.39 2.35 ±1.01＊＊ 2.94 ±0.77* 3.31 ±0.78* 255.69 ±55.44 88.99 ±23.52早期 DN 组 59 5.32 ±1.01 2.65 ±1.96＊＊ 2.98 ±0.80* 3.37 ±0.71*291.14 ±74.84 91.19 ±25.62组别 n FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HOMA-IR UMA(mg/24 h)对照组 90 5.30 ±0.12 7.23 ±0.18 2.02 ±0.12 15.00 ±10.02 DM 组 77 12.25±3.81＊＊ 15.80±3.91＊＊ 4.30±2.70* 16.59± 7.94早期 DN 组 59 12.39±3.20＊＊ 15.96±3.59＊＊ 5.03±3.29* 77.39±74.26＊＊△

表2 各组左室重构指标比较()

表2 各组左室重构指标比较()

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与 DM组比较，△P ＜0.05

组别 n LVD(mm) LVS(mm) LVPW(mm) LVM(g) LVMI(g/m2.7)RWT对照组 90 43.21 ±2.86 8.65 ±1.29 7.06 ±0.85 115.46 ± 8.81 28.58 ±1.87 0.36 ±0.06 DM 组 77 45.22 ±3.86 8.73 ±1.20 8.20 ±1.07* 136.97 ±25.84* 35.82 ±2.33* 0.38 ±0.07早期 DN 组 59 46.05 ±3.70 8.80 ±1.47 9.89 ±1.22＊△ 154.74 ±33.10＊△ 44.93 ±3.86＊△0.40 ±0.09

3 讨论

上世纪90年代初，临床和流行病学研究均发现，肾功能损害和心血管疾病的发生、发展有关［1］。早期肾功能损害患者心血管疾病的罹患率和病死率显著增高［2］，但有关早期肾损害与心室重构的关系鲜见报道。

Shestakova等［3］在对60名1型糖尿病患者的研究中发现，心脏病理的严重程度与DN的严重程度相关，微量尿蛋白组缺血性心脏病的发病率为13%、蛋白尿组为33%、慢性肾功能衰竭组为53%。三组中左心室重构的发生率分别为33%、40%、60%。在本研究中，早期肾损害者的LVPW和LVMI比肾功能正常者均显著增高，LVH罹患率也显著高于肾功能正常者。DM组LVH罹病率为1.298%，早期DN组LVH罹病率为11.864%，早期DN组明显高于DM组，与其研究结果一致。Hermans等［4］在对806例患者的颈总动脉(CCA)内膜—中层厚度、管壁张力、管腔直径等指标进行研究后发现，校正年龄、性别、糖耐量及心血管疾病等影响因素后，尿蛋白与CCA内腔直径独立相关，并与动脉重构相关，UMA是心血管疾病及中风的相关危险因素。本研究经Pearson相关分析示，早期DN组LVMI与 BMI、UA、LDL、UMA、年龄呈显著正相关。以 FPG、2 h PG、HOMA-IR、TG、LDL、UMA 为自变量，以LVMI为因变量，进行多元线性回归分析，结果显示年龄、UMA为LVMI升高的危险因素。表明T2DM早期肾损害患者存在左室重构，UMA为左室重构的危险因素，与上述结果相一致。

目前，DM早期肾损害致心室重构的机理尚不十分明确。早期肾功能损害可以通过多种机制激活全身和局部的RAS系统，导致AngⅡ合成和分泌增加。AngⅡ可以促使细胞有丝分裂，激活许多与增生有关的原癌基因，参与血管壁增生和动脉粥样硬化等过程，是导致心血管重构的重要原因［5］。AngⅡ能促进心肌细胞增殖和肥大，促进心脏重构［6］;AngⅡ不仅有强烈收缩血管，增加血压的作用，还能够促进血管平滑肌细胞增生，使血管内膜增生肥厚，在血管重塑中起作用;其他体液因子如前列腺素、缓激肽等也可能参与了早期肾功能损害对心血管重构的影响［7］。

综上所述，DM患者较易发生心脏结构损伤，早期肾损害对DM心室重构有影响，LVMI的增加和LVH罹患率增加均与UMA有关。UMA水平增高可能有预测早期肾功能损害发生心血管重构的作用。

［1］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1):S1-S266.

［2］Ritz E.Minor renal dysfunction:an emerging independent cardiovascular risk factor［J］.Heart，2003，89(9):963-964.

［3］Shestakova MV，Iarek-Martynova IR，Ivanishina NS，et al.Cardiorenal syndrome in type 1 diabetes mellitus:the role of endothelial dysfunction［J］.Kardiologiia，2005，45(6):35-41.

［4］Hermans MM，Henry RM，Dekker JM，et al.Albuminuria，but not estimated glomerular filtration rate，is associated with maladaptive arterial remodeling:the Hoorn Study［J］.J Hypertens，2008，26(4):633-635.

［5］European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiololy guidelines for the management of arterial hypertension［J］.J Hypertens，2004，22(2):435.

［6］Schillaci G，Reboldi G，Verdecchia P.High-normal serum creatinine concentration is apredictor of cardiovascular risk in essential hypertension［J］.Arch Intern Med，2001，161(6):886-891.

［7］Hirano T.Lipoprotein abnormalities in diabetic nephropathy［J］.Kidney Int，1999，56(Suppl):s22-s24.