妊娠期阑尾炎腹腔镜诊治75例效果观察

李卫东，苏雪彤，李 升，李 晨

(博白县人民医院普外科，广西 博白 537600)

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜手术已经成为治疗阑尾炎的最主要方法[1]，然而对妊娠期妇女行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)的安全性和可行性尚存争议。本院手术治疗75例妊娠合并急性阑尾炎患者，其中采用LA 35例，传统开腹阑尾手术(Open appendectomy，OA)40例。与OA组比较，LA治疗组更有优势，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院2004年6月至2010年6月手术治疗妊娠合并急性阑尾炎75例，随机分为LA及OA两组，其中LA组35例(实际33例，2例术中转开腹手术，归入OA组)：年龄17～36岁，中位年龄25.5岁，其中早期妊娠14例，中期妊娠19例，病程6～78 h，平均25 h，术后病理急性单纯性阑尾炎6例，化脓性阑尾炎16例，急性坏疽并穿孔性阑尾炎11例；OA组40例(实际42例)：年龄19～38岁，中位年龄27.1岁，其中早期妊娠16例，中期妊娠26例，病程8～67 h，平均23.5 h，术后病理急性单纯性阑尾炎9例，急性化脓性阑尾炎24例，急性坏疽穿孔性阑尾炎9例。两组一般资料比较差异无统计学意义。两组孕期无其他合并症发生。入选患者被告知两种手术方式的各自手术风险(手术中或围手术期可能发生的并发症)及优点，然后要求其选择一种手术方式并签手术同意书。两组术前均有产科医师会诊意见，术后早期妊娠者予以黄体酮安胎治疗；中晚期妊娠予以硫酸镁抑制宫缩。

1.2 手术方法 LA组：采用腰麻或连续硬膜外麻醉，术前留置导尿，根据妊娠月份不同选择不同穿刺点，早期妊娠选择脐缘切口Veress针盲穿建CO2气腹，压力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，中晚期妊娠根据宫底位置在脐至剑突下选择第一Trocar位置，置入腹腔镜后在直视下于右下腹及左下腹各做1个5 mm切口。有脓液者先用吸引器吸净，然后用无损伤钳探查腹腔，沿盲肠结肠带向下找到阑尾，提起阑尾显露盲肠壁及阑尾根部，用超声刀分离阑尾动脉及系膜至根部，用可吸收套扎线双重结扎阑尾根部后于两结扎线间靠近阑尾远端处用超声刀切除，放入取物袋取出。阑尾根部坏疽穿孔无法套扎病例，用7#丝线“8”字缝扎盲肠阑尾根部，并将带蒂大网膜覆盖并结扎，放置引流。部分估计缝合困难病例，也可不缝合，直接放置引流。标本取出后用大量生理盐水冲洗干净腹腔，放尽残气，缝合各穿刺孔。OA组：麻醉后，取右下腹麦氏切口或剖腹探查切口，常规切除阑尾，大量生理盐水冲洗干净腹腔。两组术后应用抗生素4～7 d，平均6 d。

1.3 监测项目 记录两组的手术时间、术后排气时间、住院时间、肠麻痹、切口感染、术后止痛药物使用情况。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后排气时间及住院时间比较 与OA组比较，LA组手术时间更短(P＜0.001)，更早排气(P＜0.05)，住院时间缩短(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组术后止痛药物使用情况及并发症比较 LA组在切口感染、肠粘连方面并发症更少(P＜0.05)，术后使用止痛药更少(P＜0.001)，见表2。

表1 两组手术时间、术后排气时间、住院时间的比较(±s)

表1 两组手术时间、术后排气时间、住院时间的比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术后排气时间(h)住院时间(d)LA组OA组P 334239.67±6.749.72±4.7＜0.00124.5±3.543.5±3.6＜0.054.6±1.87.8±2.4＜0.05

表2 两组患者术后止痛药使用情况及并发症比较[例(%)]

2.3 术后随访 LA组无早产、流产病例，分娩的婴儿无明显酸中毒及其他相关并发症，仍处于妊娠期的孕妇无流产及早产表现。OA组有2例发生流产和早产。

3 讨 论

3.1 妊娠期阑尾炎腹腔镜诊治的临床价值 由表1、表2的资料可以看出，妊娠期阑尾炎腹腔镜下诊治具有创伤小、并发症少、术后患者胃肠功能恢复快、明显减少住院时间等优点。妊娠期阑尾炎腹腔镜下诊治较传统开腹手术在如下方面优势更明显：(1)明显提高诊断的准确性：妊娠合并阑尾炎临床并不少见，有统计资料表明，妊娠期阑尾炎的诊断正确率为50%～65%。由于妊娠期特殊的生理和解剖结构的改变，临床表现不典型，增加了诊断的困难，加之病情发展快，并发症多，如处理不当，可严重威胁母婴生命安全，使死亡率大大提高[2]，故选择治疗方案时更值得慎重考虑。常规开腹手术由于增大的子宫能使阑尾位置发生改变，明显增加了手术操作的困难，而腹腔镜直视下探查腹腔，可明确发现病灶及其病变程度，其特异性和灵敏性可达100%[3]。(2)降低流产和早产的风险：传统手术受妊娠增大的子宫影响，须扩大手术切口增加术野，同时牵扯刺激子宫，容易引起流产和早产，而腹腔镜手术损伤小，直视下明显扩大了术野，缩短手术时间，最大限度减少了手术对妊娠子宫的的干扰，减轻孕妇和胎儿的全身应激反应，减少了流产和早产的发生率。本组资料LA组无一例发生流产和早产，而OA组有2例发生流产和早产，两组相比没有统计学意义，可能是样本量小所致。(3)对于妊娠中晚期患者行传统开腹手术需较长的手术切口、创伤大的缺点，而LA操作简单，节省手术时间，技术熟练后可将部分病例的手术时间降至二十几分钟。本研究提示LA平均用时(39.67±6.7)min，与OA组平均用时(49.72±4.7)min比较差异有统计学意义。(4)术后伤口疼痛轻微，可少用或不用对胎儿有潜在不利影响的止痛药；本组资料LA组2例(6.1%)，而OA组有9例(21.4%)需术后应用止痛药。(5)妊娠中后期行腹腔镜手术后，不必担心分娩时加腹压屏气而导致伤口疼痛、裂开及切口疝的发生。

3.2 妊娠期阑尾炎腹腔镜诊治的临床可行性 与普通患者相比，早期妊娠患者手术难度无明显差异，但妊娠中后期的患者，气腹后的手术空间非常有限，导致手术操作比较困难，加上高压气腹下CO2吸收更容易，可能会加重胎儿宫内缺氧，引起胎儿酸中毒、心跳减慢等，所以普遍普外科医生对妊娠期阑尾炎腹腔镜诊治的可行性还存在质疑。王永来等[4]证明维持腹腔压力于10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，控制手术时间，保持有效通气时，CO2气腹对母体的影响极小，并不增加早产、胎儿生长受限、先天畸形儿和低智力儿出生风险。针对气腹压力的选择，本组经验也提示，在不影响手术操作前提下，气腹压力应该尽量低，一般选择1.5 kPa(10 mmHg)，如显露不好，可小幅度增加，尽可能不超过1.7 kPa(12 mmHg)。术中还应进行SaO2、胎心的持续监测。早期手术由于穿刺Trocar经验不足，导至LA组有1例术中出现广泛皮下气肿，被迫中转开腹手术外。33例能顺利完成手术，术后随访均顺利分娩，婴儿无明显酸中毒及其他临床不适，仍处于妊娠期的无流产及早产表现。Palanivelu等[5]回顾了10年间因妊娠期急性阑尾炎及阑尾穿孔而行腹腔镜阑尾切除术的患者，术后均无并发症发生且患者的妊娠结局均较理想，认为妊娠期腹腔镜治疗阑尾炎对母体及胎儿均是有效而安全的。随着腹腔镜外科手术技巧的逐步完善，手术失败的机率会逐渐减少。

3.3 妊娠期阑尾炎腹腔镜诊治技术的难点及对策 (1)Trocar位置的选择：早期妊娠患者选择Trocar位置的方法与普通病例一致，中期妊娠根据宫底位置在脐至剑突下选择第一Trocar位置，两个操作孔的位置主要根据阑尾的位置及子宫大小决定，通常位于左、右下腹部在直视下将Trocar置入，并使三个套管针不过度靠近而影响手术操作。我们认为，于剑突下穿刺是安全易行的，本组全部病例均能顺利穿刺放置Trocar，无一例损伤腹腔内脏器及妊娠子宫；(2)阑尾根部坏疽穿孔处理：妊娠中期的患者，受增大子宫影响，有时操作相对困难，特别是根部坏疽无法套扎病例，我们的做法是用7#丝线“8”字缝扎盲肠阑尾根部，并将带蒂大网膜覆盖并结扎，放置引流。如伴有盲肠壁炎性水肿明显病例，估计缝合困难，也可不缝合，直接放置引流。本组资料LA组根部坏疽穿孔9例，其中5例缝合根部，3例因操作困难不缝合根部，术后保持引流通畅，禁食及拨管时间适当推迟2～3 d均能顺利恢复，1例因操作困难，加上腔镜开展初期，经验欠缺，多次缝扎坏疽根部不成功导致出血不止，只能选择中转开腹止血；对于阑尾化脓坏疽穿孔及周围腹腔炎症重者，术后除了加强抗感染治疗外，通畅引流尤为关键，应常规留置引流管及加强抑制宫缩治疗，并不增加流产、早产发生率；相反引流不通畅，将严重影响母婴预后[6]。(3)关于操作器械及材料的选择：为减少电磁及热力对妊娠子宫的干扰，术中尽量不使用电剪及电凝钩等，超声刀是比较理想的选择，可有效减少电磁及热力的影响，结合使用可吸收套扎线双重结扎阑尾根部，可明显缩短手术时间。本组病例完成手术平均用时仅(39.67±6.7)min，有效减少CO2气腹及麻醉药对母体及胎儿的影响。

只要手术者具备丰富的开腹手术经验和较为熟练的腹腔镜技术，运用腹腔镜治疗妊娠期阑尾炎完全可以达到安全、有效、准确、微创的目的，它对机体的创伤及对妊娠环境的干扰明显小于开腹手术。随着腹腔镜技术的不断进步与完善，外科医生微创意识的普遍提高，腹腔镜应该成为治疗妊娠期阑尾炎的首选。

[1]李 波,胡三元,张 强,等.局部腹腔内冲洗在腹腔镜阑尾手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(4):224-225.

[2]朱 洁,谢 幸,丰有吉,等.妇产科[M].6版.北京:人民卫生出版,2005:6.

[3]Eubanks S.Mastery of Endoscopic and Laparocopic Surgery[M].Lippincott Williams&Wilkings,2001:349-350.

[4]王永来,陈 双.腹腔镜手术在妊娠合并疾病中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8):585-587.

[5]Palanivelu C,Rangarajan M,Senthilkumaran S,et al.Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy:experience of a single institution[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(2):186-190.

[6]郑明康,林道彬,张 林.妊娠中晚期急性阑尾炎57例诊治分析[J].海南医学,2010,21(7):85-87.