氢氯噻嗪联合盐酸贝那普利对非杓型高血压患者血压水平的影响

牟秀霞,胡元会,石 洁

近年研究发现,非杓型高血压患者靶器官损害程度明显重于杓型高血压患者[1]。最近有研究表明[2],联合应用不同类型的降压药能够通过叠加效应,有效降低血压,降压效果大约为单药剂量加倍效果的5倍。联合用药是降压达标的核心策略。本研究入选新发高血压,且动态血压监测呈非杓型的1级和2级高血压患者。研究不同时间联合使用氢氯噻嗪和盐酸贝那普利对患者血压水平、清晨高峰及昼夜血压节律等的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 2009年1月—2010年5月于广安门医院心内科门诊就诊的初发原发性高血压患者,参照《中国高血压防治指南》[3],血压水平为1级或2级,经详细询问病史、家族史及体检后,除外继发高血压、有磺胺类药物过敏史,半年内合并心、脑、肾疾病,血糖控制欠佳的糖尿病患者。共入选80例患者,年龄(48.5±5.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 诊室血压测量 08:00—10:00诊室血压测量。患者坐位休息15 min～30 min后,共测量3次同侧肱动脉血压,每次间隔2 min以上,3次血压平均值即为患者诊室血压值。

1.2.2 动态血压测量 采用美国太空实验室S5193359型(Spacelabs,Inc)无创动态血压监测仪进行24 h血压测量。患者休息15 min～30 min后启动第1次血压测定,进行昼(06:00～22:00)、夜(22:00～06:00)24 h监测,每30 min自动测量 1次,同时保持日常工作和活动。动态血压达标标准:24 h平均血压＜1 30/80mmHg;06:00～22:00平均血压＜135/85mmHg,22:00～次日06:00)平均血压＜125/75 mmHg[3]。

1.2.3 血压昼夜节律及动态血压达标的确定 根据收缩压(SBP)、舒张压(DBP)夜间血压下降率将血压昼夜节律分为杓型、非杓型。

1.2.4 药物治疗 入选80例患者,有62例非杓型血压昼夜节律患者,并签署知情同意书后进入随机分组药物治疗期。

入组患者按照随机分配的原则分为两组。早早组37例,07:00服用氢氯噻嗪片(双氢克尿噻,每片25 mg,天津力生制药股份有限公司)12.5 mg和盐酸贝那普利(洛汀新,每片10 mg,北京诺华制药有限公司)10 mg。早晚组31例07:00服用氢氯噻嗪片12.5 mg,17:00服用盐酸贝那普利10 mg。每2周随访一次,随访期间如诊室血压未达标[SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg],盐酸贝那普利增加剂量至 20 mg/d;如诊室血压达标,维持原剂量。入组前、入组后4周、入组后8周时检测患者血肌酐和电解质水平,共治疗8周。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,计数资料以百分率表示。符合正态分布的计量资料采用 t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料 两组中各有1例患者出现干咳而中断治疗。剩余60例患者血肌酐和电解质水平在治疗前后在正常范围。两组患者在年龄、性别、体重指数(BMI)、合并冠心病、合并糖尿病、合并脂代谢异常、诊室血压、动态血压等方面无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。

表1 早早组和早晚组患者临床资料(±s)

表1 早早组和早晚组患者临床资料(±s)

组别 n 性别(例)诊室血压(mmHg)24 h动态血压(mmHg)男 女年龄岁BMI kg/m2合并冠心病例合并糖尿病例合并脂代谢异常(例)SBP DBP mSBP mDBP早早组 30 17 13 47.9±5.4 26.5±3.1 2 4 12 150.1±10.2 92.5±6.2 145.6±8.8 90.9±6.0早晚组 30 16 14 48.9±4.9 27.8±3.4 3 3 12 149.2±9.3 91.5±5.8 145.9±8.3 90.5±6.3注:BM I为体重指数;mSBP为平均收缩压;mDBP为平均舒张压。两组各项比较,P＞0.05。

2.2 不同时间服药对患者上午诊室血压的影响 早早组治疗后SBP为(136.2±6.5)mmHg,下降均值为 13.9 mmHg。早晚组治疗后诊室SBP为(137.3±5.9)mmHg,下降均值为11.9 mmHg,两组均较治疗前有统计学意义(P＜0.05)。两组间诊室SBP在治疗后无统计学意义。两组患者诊室DBP在治疗后也明显降低(P＜0.05),早早组为(83.2±6.0)mmHg,下降均值为9.3 mmHg。早晚组DBP为(82.9±6.0)mmHg,下降均值为8.6 mmHg,两组间治疗后无统计学意义。清晨服用氢氯噻嗪,无论晨起还是晚上服用盐酸贝那普利,对白天诊室血压的降低作用是一致的。

2.3 不同时间服药对患者动态血压结果的影响

2.3.1 不同时间服药对非杓型血压患者SBP和DBP影响 早早组24 hSBP从治疗前(145.6±8.8)mmHg降至治疗后的(130.5±6.2)mmHg,下降百分比为 10.4%(P＜0.01);24 h DBP从(90.9±6.0)mmHg降至(80.5±3.2)mmHg,下降百分比为 11.5%(P＜0.01)。早晚组 24 hSBP从(145.9±8.3)mmHg降至(129.5±5.3)mmHg,下降百分比为11.2%(P＜0.01);早晚组24hDBP从(90.5±6.3)mmHg降至(78.6±2.9)mmHg,下降百分比为13.1%(P＜0.01)。

2.3.2 不同时间服药对非杓型血压患者动态血压SBP和DBP达标率的影响 早晚组夜间SBP达标率与早早组相比有统计学意义(P＜0.01)。详见表 2。

表2 不同时间服药对血压达标率的影响

2.3.3 不同时间治疗对非杓型血压形态的纠正率 早早组将非杓型纠正为杓型血压的比例为20%,早晚组将非杓型纠正为杓型的比例为40%,两组间具有统计学意义(P＜0.01)。与治疗前相比,两组患者的夜间血压下降率均明显增加(P＜0.05)。详见表3。

表3 不同时间服药后的血压昼夜节律变化

3 讨 论

高血压的时间治疗学是根据血压的昼夜形态采取合理的服药时间进行药物治疗[4]。非杓型血压的高血压患者有更多脑卒中及左室肥厚的发生[5]。因此,对于高血压病而言[6],降压治疗应达到3个目的:降低昼夜整体血压水平;有效抑制清晨时段血压的快速上升;维持夜间血压的适度下降,即杓型血压状态。

有研究发现[7],对于非杓型血压高血压患者,噻嗪类利尿剂是一种有效的降压药物,这类药物可有效降低夜间血压并使血压的昼夜分布特征由非杓型转变为杓型。清晨或晚上服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的降压作用不同。HOPE研究的一个亚组分析显示[8],晚上服用雷米普利对于夜间血压作用更强,从而有助于将非杓型血压状态转变为杓型血压状态。Herimida等[9]研究证明,在115例未经治疗的高血压患者中(约32%为非杓型),雷米普利夜间睡前服用可使24 h动态血压测量的达标率由43%增至65%;并使更多的非杓型血压节律转变为杓型节律,同时不影响日间血压的控制效果。Kuroda等[10]观察了不同时间服用群多普利拉对清晨血压高峰的影响。该研究共入选30例高血压患者,随机分为晚上睡前或早晨服用,结果发现睡前服药可以安全有效地控制清晨血压的迅速升高,而不会造成夜间血压过度降低。Ayala等[11]研究表明,替米沙坦睡前服用亦较清晨服用有更好的降压效果,但这种效果似乎在女性患者更为明显。这些结果提示血管紧张素转换酶抑制剂可能有助于恢复杓型状态。

本研究选择新发高血压,血压水平属于1级、2级,动态血压监测显示呈非杓型的患者,联合使用利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg和 ACEI类药物盐酸贝那普利 10 mg～20 mg,随机分组为早早组和早晚组,结果显示,两组在治疗后,上午诊室血压水平一致,提示无论晨起服药还是夜间服药,对白天诊室血压的降低作用是一致的。动态血压结果显示,两组患者24 hSBP和24 hDBP水平均较治疗前有明显下降,与治疗前比较,有统计学意义(P＜0.01)。其中,早晚组患者的夜间SBP和夜间 DBP达标率明显高于早早组(P＜0.01)。在血压昼夜节律的纠正方面,早早组将非杓型纠正为杓型血压的比例,早晚组有统计学意义(P＜0.01)。对于新发1级和2级高血压患者,初始治疗即选择两药联合,氢氯噻嗪和盐酸贝那普利联合使用可以有效控制患者血压。对于非杓型高血压患者,晚上服用盐酸贝那普利可以较好地纠正夜间的高负荷血压,维持正常的昼夜变化节律。

目前关于药物时间治疗学的研究逐渐增多。随着动态血压监测仪的使用,结合患者血压昼夜形态采用不同服药时间,有助于纠正夜间的高负荷血压状态,维持正常的昼夜变化节律。针对非杓型高血压患者,清晨服用氢氯噻嗪片联合晚上服用盐酸贝那普利片是1级、2级新发高血压患者的有效联合用药方案,值得进一步研究。

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