急性缺血性卒中患者颈动脉狭窄程度与头部MRA眼动脉显示率关系的初步研究

唐文雄， 唐春花， 赵 静， 郭淮莲

颈动脉狭窄是一常见病，是缺血性卒中的重要危险因素之一。眼动脉是眼球、视神经的主要供血动脉，绝大部分(约97%)起源于颈内动脉，3%部分或全部起源于硬脑膜中动脉［1，2］。颈内动脉狭窄，尤其是显著影响血流动力学的狭窄，会对眼动脉血流动力学产生直接的影响，引起眼部缺血症状，有时可作为颈动脉狭窄的首发症状。关于缺血性眼病的研究多关注眼部症状、眼底微循环及颈动脉狭窄，但是对于眼部供血动脉-眼动脉的关注较少［2，3］。李刚等［4］研究表明3D-TOF MRA对于眼动脉的解剖及变异显示率高，同时可显示视神经等邻近结构，是一种比较好的评估眼动脉的影像学方法。为了解头部MRA眼动脉显示情况与颈动脉狭窄之间的关系，早期发现、诊治缺血性眼病，我们回顾住院的、同时具备颈动脉超声及3D-TOF MRA结果的急性缺血性卒中患者，分析不同颈动脉狭窄患者头部MRA眼动脉的显示率，并探讨颈动脉狭窄的危险因素及患者眼部症状，现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2009年1月～2010年12月在北京大学人民医院神经内科住院并完成颈动脉超声及头部3D-TOF MRA检查的急性缺血性卒中患者205例，其中男172例，女33例;年龄16～86岁，平均63.16 ±12.28 岁。

1.2 临床资料 包括患者的既往病史(高血压、糖尿病、高脂血症)、吸烟史、眼部症状等。所有患者入院后均行总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、同型半胱氨酸(Hcy)等检查。

1.3 颈动脉分组 根据颈动脉超声检查结果分为颈动脉轻度狭窄(＜30%)、中度狭窄(30% ～69%)、重度狭窄(70% ～99%)和完全闭塞。根据颈动脉超声将颈动脉分为狭窄组(狭窄率＞30%)及无明显狭窄组(狭窄率＜30%)，分析颈动脉狭窄的相关危险因素。

1.4 影像学分析 入选病例均利用颈动脉超声判断颈动脉狭窄程度，利用头部3D-TOF MRA(图1)判断眼动脉显示情况。

图1 3D-TOF MRA轴位眼动脉表现

1.5 统计学分析 数据处理采用SPSS17.0软件包，数值变量用±s表示，组间比较用χ2检验;相关性用二分类logistic回归分析;所有统计学显著性水平设为 0.05。

2 结果

2.1 患者基本临床资料 根据颈动脉超声结果将纳入本研究的205例患者分为颈动脉狭窄组和无明显狭窄组，比较两组间基本临床资料的差异，结果显示，两组患者间仅Hcy水平存在显著性差异，P=0.001，见表1。

表1 205例患者的临床资料

2.2 不同颈动脉狭窄组头部MRA眼动脉显示率 颈动脉无明显狭窄为329侧，其中323侧头部MRA可见同侧眼动脉出现，6侧眼动脉未见显示，显示率为98.2%。颈动脉狭窄率30% ～69%为52侧，其中41侧MRA可见同侧眼动脉显示，11侧未见显示，眼动脉显示率为78.8%(41/52)。颈动脉狭窄率≥70%为29侧，其中13侧MRA可见同侧眼动脉显示，16侧未见显示，眼动脉显示率为44.8%(13/29);完全闭塞为7侧，均未见同侧眼动脉显示。眼动脉显示率随颈动脉狭窄率增高而逐渐下降，各组间 P ＜0.001，见表2。

表2 不同颈动脉狭窄患者眼动脉显示情况

2.3 颈动脉狭窄的危险因素 对采集的入选患者的年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症情况、是否吸烟、血浆 TC、LDL-c、HDL-c、Hcy 水平等指标进行二分类logistic回归分析并对年龄进行多元分析，结果提示糖尿病和Hcy水平增高为颈动脉狭窄的有害因素(见表3)。

表3 颈动脉狭窄危险因素二分类Logistic回归分析结果

2.4 视觉症状情况 本组病例中共有16例(7.8%)患者出现视觉症状，其中双眼同向性偏盲4例(均为枕叶病变)，双眼视物模糊4例，单眼视力障碍8例。4例双眼同向性偏盲患者颈动脉狭窄均＜30%。4例双眼视物模糊中3例伴一侧颈动脉中重度狭窄，1例颈动脉无明显狭窄。8例单眼视力障碍患者中，5例患侧颈动脉未见明显狭窄;1例患侧颈动脉狭窄50%，对侧颈动脉狭窄90%;2例患侧颈动脉狭窄分别为68%和80%。将颈动脉狭窄组与无明显狭窄组非同向性偏盲的双眼或单眼视觉症状进行比较，颈动脉狭窄组视觉症状发生率为10.3%(6/58)，颈动脉无明显狭窄组视觉症状发生率为4.2%(6/143)，两组间视觉症状发生率比较差异无显著性意义(P=0.094)。

3 讨论

缺血性眼病是各种急、慢性眼动脉供血不足因素所引起的眼部缺血性疾病，是神经眼科重要的疾病之一。颈动脉狭窄是缺血性眼病最主要的病因。缺血性眼病一旦发生，视觉功能恢复往往不佳［5］，而且5年死亡率为40%，根据Framingham研究，年龄和性别配比对照人群的5年死亡率仅为11%［6］，早期发现和诊断缺血性眼病有极大的临床意义。

3.1 颈动脉评价方法 颈动脉狭窄的评价主要有颈动脉超声、多排CT血管成像(multidectetor CT angiography MDCTA)、MRA、DSA。有研究表明，多普勒超声与MDCTA在评价血管狭窄程度方面的一致性为 72.19%，Kappa值为 0.659(95%CI 0.604 ～0.715)，加权的 Kappa 值为 0.789，提示二者在评估颈动脉狭窄程度方面有较好的一致性［7］。另一项187例颈动脉超声和CTA的比较中，二者总的一致性为 79.1%(95%CI 0.72 ～0.83)［8］。还有一项比较多普勒超声、造影剂增强MRA和DSA的研究表明，在评价狭窄程度方面，多普勒超声/DSA(Rs=0.86;P ＜0.001)和造影剂增强 MRA/DSA(Rs=0.81;P ＜0.001)有显著的相关性，三者的准确性大致相当，约为89%［9］。所以，与昂贵的或操作复杂并具有风险性的其他3项检查手段相比，颈动脉超声作为一种简单、无创、经济的检查手段，仍然是颈动脉狭窄评估的首选方法

3.2 颈动脉狭窄与头部MRA眼动脉显示率的关系 本研究中眼动脉总显示率为92%，与李刚等的研究结果相比有显著性差异［10］，考虑为二者选择人群不同所致。头部MRA眼动脉显示率在颈动脉狭窄 ＜30%组为 98.2%，30% ～70%组为78.8%，＞70%组为44.8%，3组间眼动脉显示率有显著性差异(P＜0.001)，说明随颈动脉狭窄程度增加，眼动脉显示率降低;提示颈动脉狭窄患者无论有无眼部症状体征，应早期行眼科评估，以期早期发现并治疗缺血性眼病。

3.3 颈动脉狭窄的相关因素 颈动脉狭窄的常见病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良、动脉夹层、炎性血管病、放射性血管炎等［11］。国外报道约90%的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致。相关研究的结果也证实有95.67%的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化引起，少数由多发性大动脉炎、［12］。大量研究表明颈动脉粥样硬化的危险因素包括年龄、性别、高血压、冠心病、高血脂、糖尿病及吸烟等。本研究通过对多种危险因素进行回归分析，结果表明糖尿病(OR2.033，95%CI1.05 ～3.93，P=0.035)、高同型半胱氨酸 Hcy(OR1.09，95%CI 1.038 ～1.145，P=0.001)为颈动脉狭窄的危险因素;年龄、性别、高血压病、吸烟、TC、LDL-c、HDL-c等指标与中重度颈动脉狭窄或闭塞无明显相关性。LDL-c是动脉粥样硬化公认的危险因素，但是本研究中未见明显相关性，考虑可能与本组均为脑血管病患者，而且多合并高血压病、糖尿病，目前北京市他汀类降脂治疗在心脑血管病的一、二级预防中广泛推广有关。

3.4 颈动脉狭窄与视觉症状 颈外动脉与颈内动脉是颈总动脉的分支，分别为头面部和脑组织的供血动脉;二者之间存在广泛血管吻合;其中颌内动脉吻合途径是颈外动脉与颈内动脉的主要吻合途径，其近端的吻合来自颈内动脉虹吸部，远端的吻合来自眼动脉［11，12］。刘奕蓉等的研究发现，在脑膜中动脉和眼动脉之间有明显的交通支存在，平均口径为0.76mm，最粗可达 0.91mm［13］。这些吻合在慢性颈内动脉闭塞过程中可开放从而部分代偿颈内动脉的血供。本研究中1例患者右颈内动脉近端重度狭窄(80% ～90%)，近端未见明显血流信号，但同侧眼动脉可见清晰显示，考虑有颈外动脉经眼动脉代偿同侧颈内动脉可能。另外，有部分患者同侧颈内动脉完全闭塞，但无眼部症状，也不排除颈外动脉系统代偿可能。相反，有5例患者出现单眼视力障碍，但颈内动脉未见明显狭窄，对于这部分患者应考虑其他原因所致眼动脉缺血，如心源性栓塞等。本研究中，颈动脉狭窄组视觉症状发生率为(10.3%)高于颈动脉无明显狭窄组(4.1%)，但二者无显著性统计学差异(P=0.181)，考虑可能与样本量较小有关，应进一步扩大样本量研究或进行队列研究。

［1］ 朱友余，庞 刚，石献忠.眼动脉及其分支的显微解剖学研究［J］. 解剖与临床，2005，10(3):189 －191.

［2］ 刘奕蓉，郑 桓，刘学钧，等.眼动脉及其相关动脉的应用解剖学研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(8):368 －370.

［3］ 张 斌，马景学，张彤迪，等.眼球缺血综合征患者眼部血流动力学研究［J］.中国实用眼科杂志，2006;24(5):524－527.

［4］ 刘韶瑞，骆荣江，李小敏，等.颈动脉狭窄伴眼部缺血性表现的临床特征和治疗效果［J］.中华眼底病杂志，2010，26(4):310－313.

［5］ Mizener JB，Podhajsky P，Hayreh SS.Ocular ischemic syndrome［J］.Ophthalmology，1997，104(5):859 －864.

［6］ Sivalingam A，Brown GC，Magargal LE，et al.The ocular ischemic syndrome.II.Mortality and systemic morbidity［J］.Int Ophthalmol，1989，13(3):187 －191.

［7］ Saba L，Sanfilippo R，Montisci R，et al.Agreement between multidetector-row CT angiography and ultrasound echo-color Doppler in the evaluation of carotid artery stenosis［J］.Cerebrovasc Dis，2008，26(5):525－532.

［8］ Titi M，George C，Bhattacharya D，et al.Comparison of carotid Doppler ultrasound and computerised tomographic angiography in the evaluation of carotid artery stenosis［J］.Surgeon，2007，5(3):132－136.

［9］ D’Onofrio M，Mansueto G，Faccioli N，et al.Doppler ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance angiography in assessing carotid artery stenosis［J］.Radiol Med，2006，111(1):93 － 103.

［10］ 李 刚，王青云，刘 晓.三维时间飞跃法MR血管成像评价眼动脉解剖及变异［J］.中国医学影像技术，2009，25(12):2321－2322.

［11］ 赵洪芹，王均红.颈动脉狭窄的常见病因［J］.国外医学脑血管疾病分册，2004，12(7):497 －499.

［12］ 许二赫，张旭乡，贾建平，等.缺血性眼病与颈动脉狭窄的相关研究［J］.中风与神经疾病杂志，2009，26(5):557 －559.

［13］ 刘奕蓉，郑 桓，刘学钧，等.眼动脉及其相关动脉的应用解剖学研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(8):368－370.