髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化

尚 恒，于德海，李黎明

传统观点认为，肾上腺皮质与髓质为两个独立的内分泌系统，两者病变往往独立发生。但临床中有些皮质功能亢进的肾上腺皮质腺瘤病例同时伴有髓质激素分泌增多，或者临床诊断为嗜铬细胞瘤而病理诊断却提示为肾上腺皮质腺瘤。近年来有些研究发现，正常肾上腺皮质及肾上腺皮质腺瘤中存在着神经内分泌成分，但髓质激素联合增多的肾上腺皮质腺瘤是否与其中神经内分泌成分存在关系仍不肯定。本研究以我院2008年2月—2010年5月收治的30例伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤标本作为观察组(H-Ad组)，以16例髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤标本作为对照组（N-Ad组），以10例正常肾上腺组织作为正常对照组（Normal组），通过免疫组化法观察其中3种神经内分泌指标神经特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）,嗜铬粒蛋白（chromogranin A，CGA）和突触素（synaptophysin，SYN）的表达变化，以探讨神经内分泌成分在髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤中所起的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肾上腺疾病患者46例，其中髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤30例，原发性醛固酮增多症伴有髓质激素增多11例，男4例，女7例；年龄（49.8±8.45）岁。库兴氏综合征伴有髓质激素增多10例，男2例，女8例；年龄（43.2±16.9）岁。临床表现为儿茶酚胺增多症而病理检查提示肾上腺皮质腺瘤9例，男7例，女2例；年龄（53.1±12.7）岁。髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤共16例,原发性醛固酮增多症13例，男5例，女8例；年龄（51.8±13.7）岁。库兴氏综合征3例均为女性，年龄（49±3.46）岁。髓质激素增多的诊断标准为肾上腺髓质激素儿茶酚胺代谢产物VMA＞100 μmol/24 h尿。正常肾上腺组织标本来源于肾癌根治术所切除的肾上腺组织共10例，男3例，女7例；年龄（51.4±11.5）岁。

1.2 材料与方法 上述标本用10%甲醛固定，石蜡包埋，4 μm厚连续切片,分别行免疫组化（Power-Vision二步法）和HE染色，检测SYN、NSE、CGA，严格按照试剂盒说明书操作。以已知阳性切片作阳性对照，PBS代替一抗作阴性对照。

1.3 结果判定 NSE以胞浆出现棕黄色为阳性,SYN以胞浆或胞膜出现棕黄色为阳性，CGA以胞浆出现棕黄色或颗粒样棕黄色为阳性,随机选取3个高倍镜视野（×400）,计数阳性细胞。切片中无阳性细胞为0分，阳性细胞＜10%为1分 、10%～50%为2分、＞50%为3分；细胞无着色为0分，细胞呈浅黄色为1分，细胞呈深黄色为2分，细胞呈棕褐色为3分。上述两分值相乘 0为阴性（-），1～3为弱阳性（+），4～6为阳性（++），7～9为 强阳性（+++）；+、++、+++均为阳性。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计分析软件，3组间比较用非参数Kruskal-Wallis H检验，3组间两两比较用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合使用SYN、CGA、NSE 3种神经内分泌标记物进行检测，发现：（1）SYN。 Normal组中仅有3例SYN阳性，阳性细胞主要位于肾上腺皮质的网状带，束状带中可见散在表达；N-Ad组中13例SYN阳性（81%），阳性细胞呈小梁状弥散分布，或巢状局灶性分布；H-Ad组中26例SYN阳性（87%），阳性细胞分布更为弥散且染色程度加深。3组间存在显著统计学差异（H=18.514,P=0.000），两两比较发现，SYN在H-Ad组中阳性表达率高于N-Ad组（Z=-2.303,P=0.011）（见表 1，图 1a，图 2b），并明显高于 Normal组。（2）CGA。Normal组中仅有1例CGA表达阳性，阳性细胞位于肾上腺皮质的网状带；N-Ad组中8例CGA阳性（50%），阳性细胞胞浆中可见反应物呈颗粒状弥散分布；H-Ad组中20例CGA阳性（67%），阳性反应物呈细颗粒状分布于胞浆，同时伴有脂质空泡存在。3组间存在显著统计学差异（H=11.494,P=0.003），两两比较发现，CGA在H-Ad组中阳性表达率高于N-Ad组（Z=-1.914,P=0.028）（见表1，图2a，图2b）。(3)NSE。Normal组中仅有2例NSE表达阳性，阳性细胞位于肾上腺皮质的球状带；N-Ad组中，12例NSE阳性（75%），阳性细胞呈腺体样或巢状分布；H-Ad组中25例NSE阳性（83%）。3组间存在显著统计学差异（H=16.564,P=0.000），两两比较发现，NSE在H-Ad组阳性表达率高于N-Ad组（Z=-1.955,P=0.023）（见表1，图3a，图3b）。

表1 各标本中SYN、CGA、NSE表达（例）

图1 为SYN在肾上腺皮质腺瘤中的表达（PowerVision法×200）

图2 为CGA在肾上腺皮质腺瘤中的表达（PowerVision法×200）

图3 为NSE在肾上腺皮质腺瘤中的表达（PowerVision法×200）

3 讨论

人体内神经内分泌细胞分布极为广泛，故有弥漫性内分泌系统之称。除个别内分泌器官如胰腺、垂体较集中的成群分布外，大多为单个或成小群分布于全身各处，并有神经支配。一部分神经内分泌细胞起源于外胚层的神经嵴，如肾上腺髓质的嗜铬细胞。而多数研究认为，大部分的神经内分泌细胞起源于内胚层，如胃肠道、呼吸道支气管、乳腺、前列腺、卵巢中所存在的上皮型神经内分泌细胞[1]。近年来发现肾上腺皮质也具有神经内分泌特性。

本研究结果显示，SYN、CGA、NSE在正常肾上腺皮质中散在表达，阳性率较低且呈弱阳性，而在肾上腺皮质腺瘤中存在广泛表达，表明正常肾上腺皮质及肾上腺皮质腺瘤中均存在神经内分泌分化，且肾上腺皮质腺瘤的神经内分泌分化阳性率高，部分病例中神经内分泌细胞数超过了细胞总数的50%。这与王杰等[2]在肾上腺皮质腺瘤的神经内分泌分化中所提示的研究结果相符。多数研究认为，神经内分泌细胞和上皮细胞均来源于内胚层多潜能干细胞。在肿瘤发生及演进过程中,内胚层的多潜能干细胞受激素、局部微环境及基因组稳定性的影响,使某些被调节基因抑制的基因组密码发生随机脱抑制,在RNA转录水平选择性地激活2种以上的调节基因,产生双向或多向分化[3]。这时肿瘤细胞可将正常时只在上皮细胞或神经内分泌细胞中表达的各种基因组合在一起表达,使肿瘤细胞也具有神经内分泌细胞特点。因此，肾上腺皮质腺瘤中的神经内分泌成分可能来源于内胚层多潜能干细胞，与肾上腺髓质的嗜铬细胞来源不同。神经内分泌细胞可以合成许多生物活性物质，如血清素、嗜铬素肽类家族、生长抑素、促肾上腺素,而神经内分泌细胞上同时具有相应的受体,可通过自分泌途径使肿瘤不断生长[4]，所以肾上腺皮质腺瘤中神经内分泌成分的高表达与皮质腺瘤的发生密切相关。

本研究结果显示，SYN、CGA、NSE在髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤中的阳性表达率高于髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤，提示神经内分泌成分的高表达促进了肾上腺皮质腺瘤髓质激素的过度分泌。但在髓质激素增的肾上腺皮质腺瘤中并未发现肾上腺髓质增生或嗜铬细胞瘤。同时对30例髓质激素增的肾上腺皮质腺瘤患者进行的术后随访观察发现，术前9例有明显阵发性高血压、心悸、多汗等嗜铬细胞瘤表现的患者，在切除肾上腺肿物之后，单用饮食控制或硝苯地平5 mg每日口服1次，血压即得到平稳控制，余21例中的19例术前持续性高血压症状均得到明显改善，术后复查尿VMA均恢复正常。表明过度分泌的髓质激素可能来源于肾上腺皮质腺瘤中的神经内分泌成分。1960年，有学者报道肾上腺皮质中具有双向潜能或表型的细胞，即皮髓质混合细胞[5]。Alsabeh等[6]在1995年报道了5例具有嗜铬细胞瘤症状的肾上腺皮质腺瘤,并提示其临床表现可能受到腺瘤中神经内分泌成分的调节。Tomislav[7]对1例髓质激素过度分泌的肾上腺皮质腺瘤进行了电镜的观察，发现腺瘤中除含有大量脂质空泡和滑面内质网的皮质细胞外同时伴有肾上腺素型的致密颗粒。在对髓质激素增多组进行CGA免疫组化染色中，同样也观察到了含有脂质空泡的皮质细胞胞浆中伴有多量散在的阳性颗粒，因CGA存在于神经内分泌细胞能分泌儿茶酚胺的囊泡中，并与儿茶酚胺一同释放，为酸性可溶性蛋白[8]，提示皮质细胞胞浆中含有神经内分泌颗粒。根据上述研究结果，推测肾上腺皮质腺瘤过度分泌的髓质激素可能来源于皮质细胞的神经内分泌成分。至于神经内分泌分化至何种程度可引起髓质激素的过度分泌，有待于进一步的研究。

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