56例食管癌后程加速超分割三维适形放疗与后程加速超分割放疗的疗效评价

梁宁震，周怡萍，张晓凤，刘恒，晏党

（1.辽河油田第二职工医院肿瘤科，辽宁 盘锦 124010；2.凤城市中医院内四科，辽宁 凤城 118100）

食管癌在我国的发病率较高，且食管癌常规分割放疗5年生存率为10%左右，已有文献报道后程加速超分割放疗可提高食管癌的局部控制率和远期生存率［1］，后程加速超分割三维适形放疗可提高食管癌的局部控制率和生存率［2］。为了在常规放疗（前2/3疗程）的基础上选择一个疗效较好的治疗方案，对2005年5月至2006年5月收治的56例食管鳞癌患者进行后程加速超分割三维适形放疗和后程加速超分割放疗随机分组研究和随访，报道如下。

1 材料与方法

1.1 入组分析条件

2007年1月至2010年12月于辽河油田第二职工医院肿瘤科就诊的56例食管癌患者，年龄38～70岁，平均年龄54岁。均分至后程加速超分割三维适形放疗组（late-course accelerated hyperfractionated three-dimensionalconformalradiotherapy，LCAH3DCRT组）28例，其中男19例，女9例；后程加速超分割放疗组（late-course accelerated hyperfractionated radiotherapy，LCAHRT组）28例，其中男 20例，女8例。均为初次就诊，并经病理确诊为食管鳞癌，且均有食管钡餐造影片，胸部CT、血常规、肝肾功能等检查。全部肿瘤患者生存质量评分（Karnofsky评分，KPS评分）均≥70分；均为Ⅱ～Ⅲ期患者；临床影象学检查及体检未发现远处转移；能进半流质食物；无活动性出血及穿孔现象。

1.2 放疗方法

56例食管鳞癌患者均用6MV X线北京医疗器械研究所直线加速器外照射，照射野大小根据食管钡餐片和CT所示肿瘤实际外侵犯范围设定。所有患者前2/3疗程均采用常规分割（1.5～2Gy/次，1次/d，5 d/周）照射40 Gy。后1/3疗程LCAHRT组的28例患者缩野改用后程加速超分割（1.6 Gy/次，2次/d，5 d/周）照射 20～28 Gy；总剂量达 60～68 Gy，全疗程37～42 d完成。后1/3疗程采用固定源皮距技术，采用两前斜野（入射角60°，加30°楔形板）；胸段全程采用1前2后3个野照射。病灶上、下各扩2～4 cm，射野宽3～5 cm，总长度在14 cm左右。LCAH3DCRT组的28例患者后1/3疗程改为加速超分割三维适形放疗（1.6 Gy/次，2 次/d，5 d/周，20～28 Gy），总剂量为60～68 Gy，全疗程37～40 d。采用CT模拟定位三维计划系统设野方法：在患者体表食管癌中心附近进行三维金属丝魔十字标记后CT扫描，将CT图像传送到三维计划系统（北京大恒科技公司产）进行体表肿瘤体积、脊髓、肺、心脏等部位三维重建。根据病变实际情况适当缩小照射野，在大体肿瘤靶体积（gross tumor volume，GTV）基础上均匀外扩1～2 cm为PTV；一般设4～5个照射野，脊髓总受量≤40 Gy。胸上段采用非共面照射，其余采用共面等中心照射，各个射野的角度尽量等分，80%～90%等剂量线完整包括靶区。其处方剂量为计划靶区（planning tumor volume，PTV）平均剂量，将三维计划的单位体积脏器受量与前2/3疗程剂量合成叠加。放疗医师与物理师共同制订最优计划，经评价后，按体表的标记点复位到肿瘤中心点，核对各个照射野参数无误后，由摆位技师执行计划。

2 结果

2.1 GTV受照剂量

LCAHRT治疗计划的GTV最小剂量、平均剂量明显低于LCAH3DCRT治疗计划，GTV100%、95%体积剂量明显低于LCAH3DCRT治疗计划。LCAHRT治疗计划的80%～100%等剂量曲线所包括的GTV体积均小于LCAH3DCRT治疗计划，LCAHRT治疗计划处方剂量所覆盖的肿瘤体积仅占GTV的56.5%，而LCAH3DCRT治疗计划的90%等剂量线能够包括100%的GTV体积。

2.2 生存率和局部控制率

根据治疗前后及复诊时X线片、胸部CT、病理检查及患者症状等综合因素评定局部失败与否。LCAH3DCRT组和LCAHRT组5年生存率分别为31%和 22%；3、4、5年无瘤生存率分别为 34%、32%、31%和 28%、26%、21%，LCAH3DCRT组无瘤生存率均高于LCAHRT组（P值均<0.05）。LCAH3DCRT 组和 LCAHRT 组 1、2、3、4、5 年局部控制率分别为 78%、73%、61%、59%、56%和 58%、37%、30%、28%、25%，LCAH3DCRT组局部控制率高于LCAHRT组，2组差异有统计学意义。

2.3 死亡原因

LCAH3DC组死亡15例，LCAHRT组死亡19例。LCAH3DCRT组局部未控或复发明显低于LCAHRT组，远处转移2组无显著差异，见图1。

图1 LCAH3DCRT组和LCAHRT组死亡原因比较Fig.1 Causes of Death

2.4 放射副反应

LCAH3DCRT组急性放射性食管炎的发生率分别为1级37%，2级18.5%，3级7.4%。LCAHRT组急性放射性食管炎的发生率分别为1级33%，2级18.5%，3级7.4%。

3 讨论

众所周知，放疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一，但常规放疗的疗效不能令人满意。近年来国内施学辉等［3］、韩春等［4］进行了食管癌后程超分割放疗的研究并取得了可喜成果。任宝志等［2］对食管癌后程加速超分割三维适形放疗进行了研究，并取得重大进展，在此基础上，对食管癌分别进行了后程加速超分割三维适形放疗与食管癌后程加速超分割放疗的研究。研究与比较结果表明，三维适形放疗食管鳞癌比后程加速超分割放疗食管鳞癌在生存率和局部控制率上都有所提高。研究表明，肿瘤细胞受到照射后能加速再增殖，疗程延长而肿瘤的控制率下降，因而人们认识到缩短总放疗时间的重要性。这与3DCRT采用精确定位、肿瘤剂量分布均匀、肿瘤剂量高于周围正常组织，可以更好地保护周围组织等特性有关。所以在对食管鳞癌常规照射40 Gy使亚临床灶基本被消灭后进行后程加速超分割三维适形放疗与后程加速超分割放疗。以前人们认为后程加速超分割放疗食管癌可提高5年生存率和5年局部控制率［5］，经过研究与比较，后程加速超分割三维适形放疗可提高食管癌的局部控制率和生存率［2］。这是由于LCAH3DCRT组较LCAHRT组在后1/3疗程进行CT定位和三维重建，缩小照射野进行多角度超分割三维适形放疗，使剂量的90%以上集中在残余的较顽固的病变部位，针对耐辐射的乏氧细胞照射，最大限度减小正常组织照射量且不良反应不增加，使癌细胞后加速再增殖受到抑制，该疗法使病变部位的三维空间剂量分布均匀且与肿瘤适形，从而比LCAHRT组进一步提高了疗效，提高了生存率和局部控制率。

本研究结果表明，LCAH3DCRT组在5年生存率，3、4、5 年无瘤生存率和 1、2、3、4、5 年局部控制率都优于LCAHRT组，但从急性放射性食管炎的发生率来看，LCAH3DCRT组较LCAHRT组没有优势。由于病例相对较少，因而其评价结果不尽完美。但LCAH3DCRT组在总体疗效上优于LCAHRT组，故在对食管鳞癌进行前2/3疗程常规放疗的基础上可进行后程加速超分割三维适形放疗，以期达到更好的治疗效果。

［1］汪洋，施学辉，何少琴，等.超分割放射治疗食管癌的远期疗效和预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2003，12（1）：4-8.

［2］任宝志，山长平，韩磊，等.Ⅲ期食管癌后程加速超分割三维适形放疗协同化疗的疗效分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2004，13（4）：265-267.

［3］施学辉，姚伟强.加速超分割放射治疗的理论与实践［J］.中华放射肿瘤学杂志，1998，7（3）：190.

［4］韩春，万钧，周道安，等.100例食管癌后程加速放射治疗的研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，1997，6（1）：16-18.

［5］Poplin EA，Herskovie A.Evaluation of multimodality treatment of locoregiona esophageal carcinoma by southeast oncology group 9060［J］.Cancer，1996，78（9）：1851-1856.