闭合性手法整复经皮交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折

萧文耀 马 远 王 昕 陶贵彦 张晓霞 徐春香

(兰州大学第一医院骨科，兰州 730000)

肱骨髁上骨折在儿童肘部损伤中发病率很高，肘部骨折占儿童所有骨折的10%，其中髁上骨折占75%［1，2］。对于 Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折，仅须石膏固定即可;大多数GartlandⅡ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折则需要复位，经闭合整复大多数骨折能够复位，但由于儿童时期肱骨髁上局部宽阔而扁薄的解剖特点，即使复位成功，往往因外固定不牢或因肿胀消退后外固定失败而发生再移位。2002年2月～2008年10月我科对GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折68例，在C形臂X线机下采用闭合性手法整复，经皮克氏针固定治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男39例，女29例。年龄2～12岁，平均7岁。左侧30例，右侧38例。均为闭合性骨折，无血管、神经损伤，伤后72 h以内患儿。GarlandⅡ型40例、Ⅲ型28例(图1);伸直型64例(尺偏型28例，桡偏型36例)，屈曲型4例。低位肱骨髁上骨折16例，均为SalterⅡ型。

病例选择标准:GartlandⅡ、Ⅲ型，闭合性，无血管、神经损伤，伤后72 h以内的骨折患儿。

1.2 方法

能配合的17例患儿采用臂丛神经阻滞麻醉，51例采用分离麻醉。取仰卧位，患肢外展，置C形臂球管之上，闭合性整复手法。伸直型:一助手握持上臂，另一助手持前臂中立位，在伸肘位持续牵引，随牵引力逐渐增加;术者首先纠正侧方移位，然后术者双手指交叉置上臂前方握持骨折近端，双拇指置肘后骨折远端，术者双拇向前推挤骨折远端的同时，持前臂助手同步猛然屈肘。屈曲型:手法基本同伸直型，但肘牵、复位方向相反:屈肘位牵引，纠正侧方移位后，术者双手指交叉置上臂后方握持骨折近端，双拇指置肘前骨折远端，术者双拇向后推挤骨折远端的同时，持前臂助手同步猛然伸直肘关节。闭合性整复完成，C形臂正侧位透视骨折复位满意后，助手握持患肢维护骨折复位，术者用1枚1.5 mm克氏针，经皮穿入外上髁，克氏针方向与肱骨干纵轴约为45°，尽量通过肱骨髁外侧柱钻入对侧骨皮质;同样方法，再由内上髁穿入1枚1.5 mm克氏针，但要注意勿损失尺神经，尽量靠内上髁前方进针。完成闭合穿针固定后，C形臂再次透视复查。骨折复位满意，活动肘关节骨折固定可靠无移位，将克氏针针尾在皮外剪断，弯曲(图2)，无菌纱布包扎，功能位石膏外固定。

术后抗炎治疗3～5 d预防感染。术后第2天即可开始无痛性肌肉等长收缩锻炼，1周后解除石膏外固定。伸直型先行屈肘锻炼，4～5 d后逐渐过渡到肘关节屈伸功能锻炼;屈曲型则相反。术后3～5周根据X线片愈合情况拔出克氏针，继续进行肘关节功能锻炼。

1.3 疗效评定

术后18个月行肘关节功能评价，参照Flynn临床功能评定标准，携带角测量采用临床测量携带角方法［3，4］，分为优、良、一般、差 4 个等级，同健侧相比，提携角和伸屈功能丢失 0°～5°为优，6°～10°为良，11°～15°为一般，＞15°为差。

图1 男，4岁，GarlandⅢ型复位前 图2 复位固定1周，解除石膏固定，开始锻炼后

2 结果

手术时间35～100 min，平均65 min。穿针顺利术中出血量＜10 ml，穿针不顺利手术时间延长出血量最多30 ml。住院2～5 d，平均3 d。68例无一例发生医源性血管、神经损伤及出现Volkmann挛缩，或术后骨折再移位。X线及骨折临床愈合时间，3～5周，平均4.1周。68例随访18～24个月，平均20.6月，6个月后均达到骨性愈合，18个月后患肘关节伸屈功能同健侧无差别，未出现肘内翻畸形，肘关节功能评价参照Flynn临床功能评定标准，优56例，良9例，一般3例，优良率为 95.6%(65/68)。

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部骨折，占儿童骨折急诊中的首位［5］。由于其解剖特性，骨折复位比较困难，不易固定，且血管、神经常受影响，处理不当，早期可发生神经、血管损伤及前臂缺血性挛缩，晚期可发生肘部畸形和肘关节功能障碍。治疗方法多，但各有其利弊，无一方法能涵盖所有类型肱骨髁上骨折［6～8］。

闭合复位经皮穿针内固定是众多治疗方法其中之一，适用于大多数的GartlandⅡ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折，优点在于:①通过闭合穿入的交叉克氏针直接固定骨折，克服石膏等外固定的不可靠性，避免骨折再移位;降低Volkmann挛缩、肘内翻畸形发生率［9］。本组无一例发生医源性血管、神经损伤及出现Volkmann挛缩，或术后骨折再移位。②方法简单、微创、损伤小，但有技巧与经验性;大多闭合复位相对容易，闭合穿针相对较难，前面冠状窝和后面鹰嘴窝使髁上局部宽阔而扁薄，加之慎防尺神经损伤影响，克氏针极易穿出骨外，有经验后凭手感就可判断克氏针是否在骨内，一般1 h就可完成手术。尽管交叉克氏针直接固定骨折，但没有开放切口、未剥离骨膜，故防止了软组织粘连，有利于骨折愈合，降低感染风险。避免因软组织粘连、骨化性肌炎等并发症导致的功能影响［10］，摒弃了切开内固定常遗留肘关节功能障碍的弊端;另外，患儿痛苦小。本组骨折临床愈合时间平均4.1周，6个月后均达到骨性愈合。③卧床、住院时间极短，本组平均住院3 d，降低了医疗费用。④利于早期功能锻炼，有利于关节功能恢复。交叉克氏针直接固定，使骨折固定可靠，术后1周即可解除石膏外固定，开始肘关节功能锻炼，早期康复活动极大地预防了关节的僵硬与粘连。术后18个月患肘关节伸屈功能同健侧无差别，未发现肘内翻畸形。

闭合复位经皮穿针内固定同其他治疗方法一样也有其缺点，容易损伤尺神经。为避免医源性尺神经损伤，内上髁进针点应尽量靠前勿靠后，远离尺神经沟。

Swenson［11］1948年首次使用闭合复位经皮交叉克氏针固定技术，因该方法创伤小、复位效果好、固定时间短等优点得到推广。但是其并发症较多:骨折再移位、肘内翻、医源性尺神经损伤和针道感染等，限制了其发展。其中医源性尺神经损伤为较严重的并发症，发生率0% ～8%［12］。随着医疗领域科技发展及C形臂X线机的普及，在C形臂X线机引导下，采用闭合复位、经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，得到长足发展。为避免医源性尺神经损伤，先后对克氏针的固定方法进行了改良，包括交叉克氏针固定、外侧2根平行克氏针固定和外侧2根克氏针交叉固定(交叉点不通过骨折线)。对这3种固定方法进行生物力学分析表明，外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行。外侧交叉与交叉克氏针相比，在伸展、内翻、外翻稳定性相似;在轴向旋转测定中，交叉克氏针更稳定［13］。故交叉克氏针固定仍是最稳定的固定方法［14］。

综上所述，透视下闭合复位、经皮交叉克氏针内固定，方法简单、微创，固定可靠，利于关节功能恢复，不失为一种行之有效的治疗方法。目前，已被临床广泛使用，但应掌握适应证，因为没有一种治疗方法能适合所有类型的骨折。

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