经腋窝途径的单孔内镜下甲状腺切除术

姚宏伟 修典荣 王立新 徐 智 袁 炯 陈 宁

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

自从2000年Ohgami等［1］开展首例颈部无瘢痕的完全内镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy，ET)以来，因其较好的美容效果，备受某些甲状腺手术患者以及外科医生青睐。通过美国生物医学信息数据库(MEDLINE)以及中国期刊全文数据库(CNKI)检索，截至2010年12月，国内外已经发表ET相关文章约1500篇。目前ET手术入路大致分为胸乳途径、腋窝途径两大类，每种途径一般需要3个穿刺孔或小切口。单孔腹腔镜手术在近几年得到快速发展［2，3］，很大程度上是因为其具备更佳的美容效果。我们在开展三孔法腋窝途径的内镜甲状腺手术的基础上，2010年1月～2011年4月开展10例经腋窝途径的单孔内镜下甲状腺切除术(single-port endoscopic thyroidectomy，SPET)，均获成功。现对手术的可行性、安全性以及疗效报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，均为女性。年龄20～33岁，平均26.4岁。均无明显症状。颈部超声检查测量甲状腺结节最大直径20～35 mm，平均25.2 mm，均位于甲状腺中下极，均为囊实性结节。术前均诊断为甲状腺单发结节，考虑良性可能性大，拒绝行细针穿刺活检。对接受单孔内镜甲状腺手术知情同意。

病例选择标准:甲状腺单发良性结节，最大径不超过40 mm，位于腺叶中下极。

1.2 方法

1.2.1 单孔入路装置 2010年8月以前使用自制单孔入路装置，方法如下:将开创口保护器(Lap Protector，八光商贸上海有限公司，图1)的内圈置入腋窝小切口内，开创口保护器的外圈放在切口外，在外圈上套上一只无菌手套防止漏气，选择手套的3个手指放入3枚5 mm腹腔镜穿刺套管，置入腹腔镜以及手术器械(图2)，使用该装置完成2例手术。2010年9月，使用三通道单孔入路装置(TriPort，奥林巴斯北京销售服务有限公司)单孔入路装置，将TriPort置入腋窝小切口内，在切口外的3个通道内置入腹腔镜以及手术器械(图3)，使用该装置完成8例手术。

1.2.2 手术器械 包括超声刀(豪韵，强生上海医疗器材有限公司)以及异型腹腔镜手术器械(杭州康基医疗器械有限公司)。超声刀主要用于皮下、肌肉、甲状腺组织的分离与切开，以及甲状腺血管的闭合与离断。异型腹腔镜手术器械包括分离钳、抓钳、吸引器等，其体外的手柄部分以及前端的工作部分与传统腹腔镜手术器械无区别，但之间的连接杆却并非直线，而被设计有一个或者数个弯曲(图4)。

1.2.3 手术方法 气管内插管全身麻醉，仰卧、颈部过伸位，患侧上肢悬吊固定于麻醉头架上。术者位于病人的患侧。术前标记甲状腺结节、胸锁乳突肌前缘、胸骨切迹以及所要分离的操作空间，沿腋前线皮肤皱褶做一长约2.5 cm的切口，皮下注射肾上腺素生理盐水溶液(肾上腺素1 mg∶生理盐水500 ml)，钝性分离建立部分皮下、颈阔肌深面的操作空间，放置单孔装置。灌注CO2压力为6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，通过单孔入路装置放入30°的5 mm腹腔镜、超声刀以及异型腹腔镜手术器械。内镜下使用超声刀沿颈阔肌深面分离胸前和颈前、侧方间隙，显露胸锁乳突肌前缘，分离胸锁乳突肌与带状肌之间的间隙，显露胸骨甲状肌的侧方并循肌纤维的方向纵行切开，即可显露患侧甲状腺，充分游离患侧甲状腺。寻及甲状腺结节后使用超声刀闭合并切断甲状腺中静脉及下静脉，保留患侧甲状腺上极(结节位于甲状腺背侧者，需显露并保护喉返神经)，切除包括结节在内的中下极甲状腺。标本置入标本袋后从腋窝切口取出，送术中冰冻切片病理检查。手术创面留置负压引流管一根经腋窝切口引出，皮内缝合切口。

1.2.4 术后处理以及随访 术后观察切口引流量，有无声音嘶哑、呼吸困难等，术后36～48 h拔除引流管。术后第1天进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)［4］。病人正常活动且引流量 ＜40 ml即可出院，记录住院时间。术后3个月复查时病人填写调查问卷，对手术的美容效果进行评价，采用口述描述分级法(verbal response scale，VRS)［4，5］分为“非常满意”、“基本满意”、“不满意”、“很不满意”四个级别。

2 结果

10例均顺利完成单孔内镜下患侧甲状腺腺叶次全切除或近全切除术，无中转为三孔内镜手术或者开放手术。手术时间125～180 min，平均153 min，术中出血量5 ～15 ml，平均9.1 ml。无气管、喉返神经、甲状旁腺损伤等并发症。术后第1天切口引流量20～50 ml，平均38 ml。术后第1天疼痛评分2～4分，平均3.3分。术后住院时间均为2 d。冰冻及石蜡切片病理均为“结节性甲状腺肿”。切口均甲级愈合(图5)。10例均于术后3个月复查，甲状腺超声检查未发现结节残留或复发，对手术切口的美容效果评价均为“非常满意”。

3 讨论

3.1 可行性分析

单孔腹腔镜技术用于腹部手术已有诸多报道，但关于甲状腺手术的报道却甚少。樊友本等［6］使用经乳晕的“单一通道”，并经颈部皮肤缝线分别悬吊患侧带状肌和腺体，完成类似于胸乳途径的单孔甲状腺手术。那么经腋窝途径的单孔甲状腺手术(SPET)是否可行呢?首先，从理论上分析，腋窝途径SPET的切口所在平面与手术操作平面垂直，适合放置单孔入路装置。其次，从手术技术上考虑，腋窝途径ET手术无需使用缝合、打结等复杂技术(这在单孔腔镜技术中是较为困难、耗时的)。最后，从美容效果上考虑，腋窝内的单一切口较为隐蔽，美容效果非常好。综合上述三个层面的考虑，经腋窝途径的单孔内镜甲状腺手术似乎是可行的。

3.2 技术难点及解决方案

与单孔腹腔镜手术一样，SPET也面临着硬质腔镜“直线视野”(inline vision)、器械与腔镜之间的拥挤和碰撞等诸多技术难题，解决上述问题是保证SPET成功实施的关键所在。首先，我们在SPET手术中使用30°腹腔镜，能够在部分程度上解决硬质镜的“直线视野”问题，因其具备一定角度的“侧向视野”，也因此在一定程度上帮助解决了腔镜和器械之间碰撞的问题，当然若使用“内视眼技术”(endoeye)硬质镜前端的软质镜四个方向转向功能，可能更加有利于克服上述技术困难。其次，我们在SPET手术中使用异型腹腔镜手术器械，这些器械连接杆上的若干弯曲也能在一定程度上减少切口内腔镜和器械之间、切口外腔镜与器械手柄之间的拥挤和碰撞，但外科医生需要花费时间适应这些异型器械以及由此带来的手术操作技术和习惯上的改变。超声刀是SPET手术中不可或缺的手术器械，但是目前尚无异型弯曲杆的超声刀面世。我们体会，使用直杆的超声刀完成SPET手术确实存在较大的困难，尽管我们使用了30°腹腔镜以及异型器械，还是不能完全避免超声刀、腔镜以及异型器械之间的碰撞问题。

本组10例均未出现中转为三孔法内镜手术或者传统开放手术者，我们认为，除了基于三孔法腋窝途径内镜手术的技术和经验外，术前对于手术难度的预判断以及术中尽可能完善地控制出血，是保证SPET手术顺利实施的基础。超声刀的使用技巧、止血措施以及喉返神经的显露方法均与三孔法内镜手术相同，但手术中器械、内镜之间的拥挤与碰撞的明显会增加上述操作的难度，术者应该具有充分的心理准备。

图1 开创口保护器(Lap Protector) 图2 自制单孔入路装置(放置在右侧腋窝) 图3 三通道单孔入路装置(TriPort，放置在左侧腋窝) 图4 异型腹腔镜手术器械以及TriPort 图5 SPET手术后的腋窝切口瘢痕(术后1个月)

3.3 手术适应证

本组10例甲状腺结节均为单侧良性病变，都要求行颈部无瘢痕的内镜甲状腺手术，并要求切口最少，在患者知晓传统三孔内镜甲状腺手术以及单孔内镜甲状腺手术区别的前提下，自愿选择后者。因为经腋窝途径实施单孔手术，手术适应证选择上除了遵循传统三孔法腋窝途径ET手术的“单侧甲状腺的良性病变”这一基本原则外［7，8］，因为 SPET手术中器械、腔镜之间的拥挤和碰撞使得手术操作更为困难，我们在开展SPET这一术式的早期又增加了诸多苛刻的限制条件:①单发结节;②结节最大径不超过4.0 cm;③结节位于腺叶的中下极;④结节尽可能位于腺叶的前侧。而一般情况差不能耐受全麻、凝血功能障碍、颈部放疗史、术后复发者、体表无法触及的甲状腺结节、甲状腺癌、甲状腺功能亢进、甲状腺炎等均应被视为单孔手术的禁忌证。

3.4 效果评价

与传统三孔法经腋窝途径内镜手术相比［8］，单孔内镜手术的术中出血量、术后第1天切口引流量、病人的疼痛评分、术后住院时间等指标似乎不差于三孔内镜手术，这表明SPET手术带来的创伤似乎并未增加，其原因主要是SPET手术的操作空间以及手术范围并未扩大。但手术时间却明显延长，除了是因为尚处在学习曲线期内，最主要的原因还是SPET手术操作的困难程度明显增大。因腋窝途径的单一切口较为隐蔽(图5)，且位于皮肤纹理内，故获得了非常好的美容效果，本组病人对手术美容效果的评价均为“非常满意”。

3.5 手术的局限性

胸乳途径内镜甲状腺手术采用与病人身体正中线基本平行的内镜视角，手术入路为切开颈白线、向侧方牵拉带状肌、从前方显露和切除甲状腺，这都符合传统开放手术的视角、操作习惯。而经腋窝途径的三孔或者单孔内镜甲状腺手术，采用与病人身体正中线几乎垂直的内镜视角，手术入路为从侧方纵行切开带状肌、从侧方显露和切除甲状腺，这与传统开放手术以及胸乳途径内镜手术的视角、手术入路迥异，因此相对难于学习和掌握。此外，腋窝途径的SPET手术只能完成单侧的甲状腺手术，不可能跨越颈白线实施对侧甲状腺手术，因此其适应证也较局限——单侧甲状腺的良性病变。

在此特别指出的是，基于“循证医学”依据的国外规范及指南推荐［9，10］:对于有手术指征的单侧良性甲状腺病变，建议行单侧腺叶切除术;而对于双侧病变，则建议行甲状腺全切或者近全切手术;甲状腺全切及腺叶切除手术时，应该注意喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症。SPET手术开展早期，尚难以完成单侧腺叶切除术，但随着医生经验的积累以及手术器械的改进，腺叶切除的实施是可行的。

综上所述，目前看来经腋窝途径SPET手术的优势仅仅在于极佳的美容效果。但从理论上分析，单孔手术在皮下分离出的操作空间小于三孔法的内镜手术，因此其创伤可能会更小，其实现有赖于内镜、单孔手术器械的改进以及手术医生技术的进步。因此，未来单孔手术能否在内镜甲状腺切除手术占有一席之地，我们拭目以待。

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3 Saber AA，Elgamal MH，Itawi EA，et al.Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy(SILS):a novel technique.Obes Surg，2008，18(10):1338－1342.

4 Miccoli P，Berti P，Dionigi GL，et al.Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132(10):1069 －1073.

5 Ikeda Y，TakamiH，SasakiY，etal.Comparativestudyof thyroidectomies.Endoscopic surgery versus conventionalopen surgery.Surg Endosc，2002，16(12):1741 －1745

6 樊友本，郭伯敏，伍 波，等.单孔腔镜甲状腺手术2例报告.中国微创外科杂志，2010，10(6):512 －514.

7 Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach.J Am Coll Surg，2003，196(2):189－195.

8 姚宏伟，修典荣，王立新，等.完全腔镜、腔镜辅助以及常规开放甲状腺切除术的对比研究:前瞻性、非随机、对照研究.中国微创外科杂志，2010，10(5):415 －419.

9 Hegedüs L.Clinical practice.The thyroid nodule.N Engl J Med，2004，351(17):1764 －1771.

10 Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid，2009，19(11):1167－1214.