胃镜、腹腔镜联合治疗门静脉高压症

茹东跃 朱安东 陈德兴 黄志强

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

门静脉高压症是由于门静脉血流受阻、淤滞，引起门静脉压力增高所致。我国通常采用脾切除、贲门周围血管离断术或内镜下食管静脉曲张套扎术治疗，但均无法彻底解决胃底静脉曲张所致的呕血问题。我院于2010年2、5月对1例自身免疫性肝硬化、1例乙型肝炎后肝硬化门静脉高压并发食管胃底静脉曲张的患者，成功施行胃镜、手助腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断、胃底曲张静脉缝扎术，手术顺利，疗效满意，现报道如下，并对相关问题做进一步讨论。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

例1，女，52岁，因呕新鲜血5天入院。自身免疫性肝硬化病史12年。5天前无明显诱因呕新鲜血800 ml，经止血药物、三腔两囊管压迫等保守治疗6 h后出血停止。查体:轻度贫血貌，巩膜、皮肤无黄染，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，左肋弓下可触及脾肿大，甲乙线5 cm，甲丙线10 cm，丁戊线－2 cm，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。胃镜:食管胃底重度静脉曲张。血白细胞1.9×109/L，红细胞 2.85 ×1012/L，血红蛋白 83 g/L，血小板60×109/L。血总蛋白60 g/L，白蛋白32 g/L。肝胆彩超:肝实质弥漫性病变，胆囊炎，胆囊息肉样病变、结石，脾肿大。术前诊断:自身免疫性肝硬化，门静脉高压症，脾功能亢进，胆囊结石并息肉。

例2，男，49岁。因呕血、黑便1周入院。乙肝病史10年。查体:轻度贫血貌，巩膜、皮肤无黄染，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，左上腹可触及脾肿大，甲乙线6 cm，甲丙线12 cm，丁戊线1 cm，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。胃镜:食管胃底中、重度静脉曲张。血白细胞3.1×109/L，红细胞3.0 ×1012/L，血红蛋白 86 g/L，血小板80×109/L。血总蛋白56 g/L，白蛋白30 g/L。肝胆彩超:肝体积缩小，肝表面凸凹不平，肝实质弥漫性病变，脾肿大。术前诊断:慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化，门静脉高压症，脾功能亢进。

病例选择标准:门静脉高压症，食管、胃底静脉曲张，有呕血和(或)黑便史，Child分级A或B级(对于肝功能Child分级C级者，经治疗得到改善，可酌情考虑手术)。

病例排除标准:肝功能Child分级C级;严重心、肺等重要脏器功能障碍;不能耐受全麻和气腹;难以纠正的凝血功能障碍。有上腹部手术等病史引起腹腔粘连者为相对禁忌证。

1.2 手术方法

全身麻醉，右侧45°卧位。于脐缘置入10 mm trocar，建立气腹，维持在10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔镜。于左腋前线肋下脾下极水平置10 mm trocar，于左锁骨中线肋缘下5 cm置10 mm trocar，于剑突下2 cm左旁正中做切口长5 cm，逐层入腹，置入蓝碟(Laparoscopic Disk腹腔镜手术用手助器，美国强生公司生产)，探查后左手经蓝碟进腹。左手提起脾胃韧带，用LigaSure分步夹闭，胃短静脉用带锁结扎夹夹闭，切断脾胃韧带直至脾上极，同样处理脾结肠韧带及脾膈韧带。于胰尾前方用超声刀切开脾蒂前腹膜，左手分离胰尾及脾蒂，即可见脾动脉。游离脾动脉，以带锁结扎夹夹闭脾动脉，待脾回缩后，以带锁结扎夹夹闭脾静脉，于结扎夹近端脾门处以LigaSure凝固、离断脾蒂，置入标本袋，将切除脾置于袋中，自蓝碟中取出。将胃大弯侧上翻，以LigaSure凝固、离断胃底食管后壁静脉血管及左膈下静脉，手助下寻找冠状静脉及高位食管支，分别以LigaSure凝固、离断，以LigaSure凝固、离断贲门以上6.0～8.0 cm范围内的所有曲张静脉。检查无遗漏静脉后，将胃自左上腹小切口提至腹外，行胃镜检查，并在胃镜指导下将贲门及胃底曲张静脉全层缝扎并浆肌层加强缝合(图1)，胃镜下见曲张静脉结扎满意后退出胃镜，拔除各trocar，取出蓝碟，关腹。

图1 胃镜光源的指示下曲张静脉增粗、迂曲

2 结果

2例手术均取得成功，例1行胃镜、手助腹腔镜胆囊、脾切除，贲门周围血管离断，胃底静脉曲张结扎术，例2行胃镜、手助腹腔镜脾切除，贲门周围血管离断，胃底静脉曲张结扎术，术中顺利，手术时间110、130 min，术中出血量 150、200 ml。2 例均术后1 d下床活动，术后2 d胃肠功能恢复，进半流食，术后5、7 d拔除腹腔引流管。术后无出血、肝衰竭、腹水等并发症。术后1周复查血常规，白细胞、血红蛋白、红细胞均正常。例1术后1周血小板计数＞500×109/L，复查腹部彩超提示门静脉部分血栓形成，患者无明显不适，经口服肠溶阿司匹林1个月后，复查血小板计数恢复正常。2例均随访半年，无消化道出血，复查胃镜无静脉曲张。

3 讨论

门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血，通常出血量大，不易自行停止，且易诱发肝肾综合征、进行性肝功能衰竭及休克等致命并发症，病情危重，因而确切止血、预防再次出血是治疗的关键。随着超声刀、LigaSure的应用，以及镜下分离、结扎技术的成熟，腹腔镜下完成这种高难度手术变为可行［1］。我院自2003年1月开始进行手助腹腔镜贲门周围血管离断、脾切除术以来，已完成60余例，但是没有彻底解决胃底静脉曲张所致的呕血问题，术后可能再次发生因胃底静脉曲张血管破裂所致大出血。因此，我们考虑在处理门静脉高压合并胃底静脉曲张时应用胃镜、腹腔镜联合的方法，即在行腹腔镜下脾切除、贲门周围血管离断术的同时，插入胃镜，在胃镜指引下，对胃底曲张的静脉血管逐一多点、多处缝合结扎，可有效预防胃底静脉曲张破裂所引起的大出血。

因为胃壁存在着的反常血流，仍可充盈于食管下段和胃底的黏膜下层，同时曲张的胃底静脉仍有再出血的风险［2］。有研究认为，断流术无法对胃底肌层内曲张血管进行处理，其再次曲张也是术后再发静脉曲张破裂出血的重要原因，即使是充分离断术后仍然可见胃底肌层内和浅表曲张血管［3］。传统贲门周围血管离断术可以处理浅表曲张血管，可以直视下进行曲张血管处理，但是无法阻断肌层内曲张血管。

在处理胃底静脉曲张出血或预防出血时，目前国内多采用胃底环形缝扎的方法，在胃底预环扎线处做浆肌层切开，彻底结扎黏膜下血管后将浆肌层缝合，但操作时容易将黏膜撕破使胃内容物溢出，或将怒张的血管撕破造成新的出血，还有可能出现胃壁缺血坏死，造成胃漏。故我们直接将胃提至腹外，同时行胃镜检查，在胃镜光源的指示下及胃镜的指导下可清晰观察到曲张静脉增粗、迂曲，同时也可观察正常的血管，将曲张静脉逐个全层缝扎，即达到控制、预防出血效果。

其优点是:①可通过胃镜进一步观察曲张静脉结扎情况、效果，阻断胃壁的反常血流，达到彻底的断流，其止血效果更可靠，手术针对性强，操作简单，止血作用确切;②省去切开胃浆肌层的步骤，手术操作简单;③术中无迷走神经切断的风险，故不会影响胃蠕动功能，不会产生胃内容物反流及潴留，因此不易产生胃黏膜糜烂或出血性胃炎。

胃镜、腹腔镜联合治疗门静脉高压症，可结合手助腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断的微创优点，同时结合胃镜的显示与透光作用，双镜联合，取长补短，确切、有效地处理胃底曲张静脉，是值得推广的微创手术方法，但要求术者应有丰富的腹腔镜手术操作经验。

1 李索林，左长增，于增文，等.内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性贲门周围血管离断术.中国微创外科杂志，2007，7(1):20－22.

2 曾 军，杨 镇，周永贵，等.选择性贲门周围血管离断术对治疗门静脉高压症的临床价值评估.腹部外科，2005，18(1):23－25.

3 Han HS，Yi NJ，Kim YW，et al.New operative method for fundal variceal bleeding: fundectomy with periesophagogastric devascularization.World J Surg，2004，28:406 －410.