胫后动脉的内踝上皮支双轴点皮瓣的应用解剖

王雪睿,王 祥,李幼琼,王玉发

(吉林大学中日联谊医院,吉林长春 130033）

腿足部皮肤软组织缺损、骨外露的修复是临床一大难题。但随着显微与微创技术在现代外科学的广泛应用,动脉穿支皮瓣已成为目前的研究热点,但因为它血管蒂较短,旋转易造成扭转折叠而限制了其应用。且目前对小腿内侧胫后动脉内踝上皮支的穿出及其在深筋膜浅层的分布规律仍然缺乏系统和详尽的解剖学资料,导致临床对其的应用依然存在一定的问题。为此我们利用血管铸型后行分层碱腐蚀来研究胫后动脉的内踝上穿支的浅出点、分支、分布、吻合及供血区的面积、形状和血管密度。并设计胫后动脉内踝上穿支双轴点皮瓣为顺行或逆行移植修复腿足部皮肤和软组织缺损手术的设计和操作提供解剖学依据。

1 材料与方法

材料为10具新鲜成人尸体20侧小腿标本,先测量小腿的长度和皮肤面积,用15%的过氯乙烯进行胫后动脉血管铸型,然后行分层碱腐蚀,在保留浅层结构的同时腐蚀掉皮肤,测出胫后动脉的内踝上穿支的浅出点、分支、分布、吻合及供血区的面积、形状和血管密度。对20侧福尔马林固定尸体小腿进行解剖观察和统计。另对20侧正常成人(男女各半）进行胫后动脉内踝上穿支的彩色多普勒检查。

2 结果

2.1 胫后动脉的内踝上穿支的定义

胫后动脉在走行的过程中,沿趾长屈肌与比目鱼肌间隙有多条穿支发出,实验所见,多数是皮支或肌皮支,少数为直接皮支。胫后动脉皮支的数量与管径并不恒定,在一定范围内皮支管径与数量成反比,并且如果某处的皮支较细或缺如,则在其较远处必有一粗大皮支;相反的,如果某处出现一较为粗大的皮支,则在其附近很可能将不会再有另一粗大皮支。实际上,内踝上皮支应该定义为小腿内侧肌间隙皮支中最靠近下端的一个粗大的能够安全的作为皮瓣蒂部的皮支[1]。

2.2 胫后动脉内踝上皮支的浅出点的位置

2.2.1 胫后动脉内踝上皮支的浅出点为皮瓣移植的旋转点之一,对于设计皮瓣有重要意义。其浅出点多位于胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝后缘与跟腱间中点的连线上,而非胫后动脉主干的体表投影。从内踝尖至胫骨内侧髁作一连线(踝髁连线）,其平均长度为32.87±1.82 cm。胫后动脉内踝上皮支与内踝尖的距离在此连线上的投影平均值为7.08±1.82 cm,投影长与连线长比值为0.21±0.08。本组对40侧成人(包括鲜尸和固定标本）小腿标本测量胫后动脉内踝上穿支的浅出点至内踝尖的距离分布见表1。

表1 胫后动脉内踝上穿支的浅出点的距离分布

2.2.2 使用彩色多谱勒对20个成人40侧小腿的观测结果见表2。

表2 胫后动脉内踝上皮支的浅出点的多谱勒测量结果

2.3 内踝上皮支双轴点皮瓣血管蒂的长度

2.3.1 内踝上皮支皮瓣 以胫后动脉内踝上皮支浅出点为一轴点,根据需要确定的胫后动脉折返点为另一轴点设计双轴点皮瓣。

2.3.2 逆行皮瓣血管蒂的长度:逆行皮瓣血管蒂的长度以从内踝和跟骨连线与后胫动脉的交点至胫后动脉内踝上穿支的穿出点距离为8.46±1.67 cm。

2.3.3 顺行皮瓣轴线的最大长度:胫后动脉与腓动脉分叉处与胫后动脉内踝上穿支的穿出点距离为21.58±3.76 cm。

2.4 内踝上穿支的分支、分布、吻合及供血区的面积、形状和血管密度。

现以胫后动脉内踝上皮支的浅出点为坐标原点,浅出点至内踝后缘与跟腱中点的连线为坐标系的纵轴(此轴为内踝上穿支双轴点皮瓣设计的轴线）,经原点向纵轴作一垂线为坐标系的横轴,将内踝上穿支的的供血区分成四个象限。

2.4.1 分支及分布 胫后动脉内踝上皮支直径为0.92±0.18mm,其分支见表3。由表3可见,分支在外上及内下两个象限分布较多,测量其轴向性为1.47±0.31。

表3 胫后动脉内踝上穿支的分支分布

2.4.2 吻合情况(见表4）

表4 胫后动脉内踝上穿支的吻合支

2.4.3 面积测定(见表5） 以灌注出的最细小分支的末稍为界线。但由于大量吻合的存在和边界的界定原则,实际供血面积应该比理论计算值大一些,主要是向内上和下方适当增加。经坐标纸测定法小腿皮肤面积约为520±26 cm2。

表5 胫后动脉内踝上穿支的供血面积测定

2.4.4 形状:大约为椭圆形,上界:浅出点上3.20±1.24 cm,下界:内踝尖上 2.50±1.10 cm。内界:不越过胫骨前缘。外界:越过小腿后正中线1.45±0.60 cm。

2.4.5 密度:外上、内上、外下、内下四象限血管密度依次增加。

3 讨论

3.1 上世纪八十年代初有学者开始应用以胫后血管为蒂的小腿内侧皮瓣移植修复皮肤及软组织缺损[2],之后此类报道层出不穷[3-5]。但是,因其需切断胫后动脉这一下肢重要血管而使其应用受到限制。近年来由于临床解剖学的发展,很多文献报告胫后动脉于内踝上存在为数不少的穿支血管来为小腿内侧皮肤及软组织供血。后黄继锋[6]等研究发现胫后动脉在小腿上、中下段均发出肌间隙皮动脉,发出高度距内踝尖5-12 cm、15-18 cm、22-24 cm,与Carriquiry[7]研究结果一致。黄继锋通过选择性肌间隙皮动脉插管灌注墨汁的实验,证明选择上、中、下任何一肌间隙皮动脉为蒂均可在小腿内侧切取较大范围的筋膜皮瓣。文质君、钟世镇[8]等在30例成人下肢标本经胫后动脉逆行插管灌注明胶墨汁以实验形态学的科学依据将皮瓣上界由膝下10 cm[9,10]扩展到髌骨上缘。最重要的是各穿支之间上下存在广泛的吻合,这是切取皮瓣时向小腿近端切取较大范围的解剖学依据。但胫后动脉皮支皮瓣因蒂部较短,修复范围有限而限制了其应用。

3.2 对新鲜成人小腿标本进行血管铸型后行分层碱腐蚀,在保留了浅筋膜的同时,能原位清晰的测得胫后动脉的内踝上穿支的浅出点、分支、分布、吻合及供血区的面积、形状和血管密度,与以往用墨汁灌注相比,效果更直观清楚,测量值也更为精确。实验所见的胫后动脉内踝上皮支分布与王增涛等所见相似,供移植内踝上皮支呈一定规律性分布,实际切取皮瓣时需先以多普勒血流仪进行定位。

3.3 本术式设计了以胫后动脉及内踝上皮支为蒂的双轴点皮瓣,充分利用了恒定的血供及广泛的吻合扩大了可移植面积和转移蒂长增加了其修复范围。胫后动脉内踝上穿支供应小腿内侧皮肤,并发出吻合支参与隐神经周围营养血管网的构成。因此可设计双轴双轴点皮瓣以胫后动脉内踝上穿支浅出点为一轴点,根据需要确定的胫后动脉旋转点为另一轴点,以胫后动脉内踝上穿支体表投影为一条轴线,隐神经的行径为另一轴线。此设计充分利用了内踝上穿支参与的广泛吻合进一步扩大了可供移植的皮肤面积,并利用胫后动脉延长了可移植蒂长,特别是在受区缺乏可靠供吻合血管时将发挥重要作用。本实验进一步明确了胫后动脉内踝上穿支的分支分布及基本血供,为临床实际应用提供了较为准确的解剖学基础。

3.4 胫后动脉内踝上穿支皮瓣的优点:①皮瓣血管蒂的位置相对恒定且表浅,易于切取和转位。②在胫后动脉主干有损伤时仍可进行穿支皮瓣的移植。③因为各穿支间存在广泛的吻合而血供确实,故切取的范围较大,可根据皮肤软组织缺损的情况设计成相应形状的皮瓣。④右下延长了血管蒂的长度⑤皮支皮瓣以皮支血管为蒂,血运符合生理血供要求,皮瓣的动、静脉循环平衡。⑥皮瓣切取面积较大时携带隐神经,将隐神经近端与创面皮神经做端-端或端-侧缝合,此可一定程度保存皮瓣的感觉和神经营养功能。⑦顺行移植可不切断大隐静脉近端,保持蒂部大隐静脉的连续性;逆行移植可将近端与创缘深静脉端-侧吻合而保护足部和皮瓣静脉回流,甚至可直接结扎大隐静脉两端。⑧易于较广泛应用。基于上述优点,胫后动脉内踝上穿支双轴点皮瓣有较广泛地应用范围。

3.5 胫后动脉踝上穿支筋膜皮瓣的缺点:需要牺牲主干血管。

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