前颅底外伤性粉碎骨折的临床分析

李斌 陈伟国

(湖南省邵阳市新宁县人民医院 湖南邵阳 422700)

前颅底外伤粉碎性骨折在临床是一种特殊的颅脑损伤类型,常有开放性颅眶损伤、脑内血肿、脑挫裂伤并发,伴有鼻与眼的损伤及脑脊液漏,其中视神经损伤更为严重,具有较高的致残率和致死率[1]。依据患者临床表现及体征,进行明确诊断并采取有针对性的处理措施治疗是提高抢救成功率的关键[2]。本次研究选择我院2007年1月至2011年1月收治的前颅底外伤性粉碎骨折80例,随机分为2组,对照组40例进行膜性重建,观察组采取颅底重建及膜性重建,对2组临床治疗结果进行回顾性比较分析,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者80例,男55例,女25例,年龄7～55岁,平均34.7岁。骨折原因:坠落伤12例,交通意外伤48例,重物砸伤8例,尖金属物击伤并存留7,其他5例。入院时对患者行格拉斯哥昏迷等级评分(GCS)8例为3～5分,45例6～8分,27例9～12分。颅眶区皮肤裂伤并与骨折线相通42例,额颧面部皮肤裂伤与骨折线相通30例,皮肤挫伤8例,其中眼球脱出1例,视神经离断1例,眶内侧壁骨折45例,脑组织外溢22例,眼球旋转移位8例,眼球贯通伤3例。临床表现:本组80例患者经头颅CT检查显示,颅内异物8例,骨窗位显示额骨粉碎凹陷性骨折52例,额颞粉碎凹陷骨折20例。患者均有筛窦积血。随机将患者分为观察组和对照组各40例,2组在姓别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。

1.2 手术与非手手指征

手术指征:(1)前颅底粉碎性骨折行CT扫描伴硬脑膜缺损或裂口;(2)伴有颅内血肿在20～30mL以上,伴有额颞骨凹陷骨折,或有开放伤口伴脑组织外溢;(3)伴眶骨或额骨粉碎骨折;(4)前颅底缺损伴眶上下壁缺损;(5)眶内侧壁骨折伴视神经断离、视神经损伤及眼球毁坏性损伤。非手术指征:前颅底粉碎性骨折合并双额或单额骨粉碎性骨折,畸形不明显,视力障碍进行好转、脑脊液能自愈者列为非手术指征。

1.3 手术方法

2组患者均行全身静吸复合麻醉。患者大部分(观察组38例,对照组36例)采用冠状切口开颅,行单侧额颞顶标准大骨瓣开颅6例(观察组2例,对照组4例)。观察组主要为硬脑膜重建和骨性颅底重建两步手术操作过程。骨性颅底重建过程为:先将术野的异物、骨碎片或硬膜外血肿等在双侧额颞瓣开颅后清除。如硬膜已破,硬膜张力较高,术前CT检查发现有脑挫裂伤或硬膜下血肿,则将硬膜剪开探查,将硬膜下严重挫伤失活的脑组织及血肿清除、止血,在最大限度的对颅内压降低后,向前颅穿底方向沿额部硬膜探查,对前颅窝底的眶板、硬脑膜及筛板等损伤部位大小及是否与鼻腔、眼眶相通做仔细检查。清除粉碎的骨碎片后,将锐利的骨缘进行适当修整、止血,并仔细消毒。在额、颞骨处的外板或内板取一块做适当的朔形,使之吻合于缺损部位,若颅骨均不合适,可取在颅骨修补时用的钛骨进行代替。取一侧大小足够的额骨骨膜瓣在颅底平铺,在颅底骨缺损部位覆盖,用EC胶固定粘合,再将朔形好的颞骨、额骨的外板和内板、钛网在缺损部位覆盖,再次用EC胶行固定粘合,同时加2～4枚钛钉作固定。然后在颅骨或钛网上用对侧大小合适的额骨骨膜瓣进行平铺,再用EC胶固定粘合,成“三明治”式修补,对严密程度行冲水检查粘合。前颅窝底硬脑膜重建过程为:可直接缝合硬脑膜小的缺损或线形裂伤。缺损较大直接缝合不能进行时,常选择皮瓣的帽状腱膜,后为颞肌筋膜。如患者为严重的头皮挫裂伤,不易取材,可行人工硬脑膜修补术治疗。

表1 2组患者治疗后并发症发生率比较[例(%)]

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件,计量资料行χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

术中探察前颅窝底缺损直径观察组为2～6.2cm,平均为3.4cm。对照组2.2～6.3cm,平均3.3cm,2组无明显差异,具有可比性(P>0.05)。观察组3例患者,对照组6例患者因病情较为严重,在短期内发生死亡。2组患者各失访1例。对其他患者行6个月～1年的随访,包括体格检查,病情询问,头颅MRI或CT检查。结果为:观察组36例存活患者中,仅1例发生轻度脑脊液漏1例,经治疗后痊愈;对照组33例中,并发颅内感染4例,脑脊液漏6例,脑膜脑膨出5例。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

3 讨论

前颅窝底创伤性严重粉碎性骨折通常为前额或(和)额颞部因巨大的暴力直接作用所致,造成额、颞骨发生粉碎性骨折,外力沿筛板及眶板传导,因两处骨折均较薄,易使筛板和眶板发生变形破裂[3]。同时,颅底部硬脑膜紧密连接颅骨,故比较容易造成硬脑膜撕裂缺损或前颅窝底骨折缺损。对在手术过程中是否实施骨性颅底重建,临床仍有争议。颅底重建的重点部分学者认为在于颅底硬脑膜结构的修复,可不必行骨性颅底重建,通常不会发生脑脊液口鼻漏及脑膜脑膨出等[4]。另有学者认为,因前颅底与鼻腔、眼眶、鼻、筛窦相邻,蛛网膜下腔在骨折后极易与外界相通,造成内开放性骨折形成,若不行骨性颅底重建,则易发生脑脊液漏,进而诱发颅内感染,使致残率和致死率增加[5]。且有较大缺损面积时,脑膜脑膨出易发生。本次研究对骨性颅底重建的疗效进行观察,结果表明观察组低于对照组总并发症发生率(P<0.05)。提示颅底骨性重建具有较高临床价值。

在对前颅底外伤性粉碎骨折患者进行治疗时,如何使手术疗效提高是广大医疗工作者面对的问题[6]。具体包括:(1)修复颅底骨缺损:其中对颅底骨缺损严密修复是重要的环节,防止开放的颅腔造成鼻腔、口咽部与外界相通,利于颅内逆行感染的预防。(2)修复前颅窝底硬脑膜:避免发生脑脊液漏,进而发生颅内感染。(3)预先准备好颞筋膜或带蒂额骨骨膜瓣在颅底缺损处平铺,避免开放性异常造成感染;(4)血管蒂均不能扭曲、受压,以免影响血供。(5)术后积极抗感染治疗;(6)对骨性颅底重建材料需严格选择和消毒,共包括人体自身材料和人工和合成材料,其中需优先考虑自身材料,有利于颅底重建成功完成。综上所述,前颅底外伤性粉碎骨折的患者使用骨膜带蒂瓣进行颅底骨性重建时效果确切、简单易于操作、并发症发生率低,具有较好的临床意义。

[1]杨建雄,肖新才,刘胜初,等.创伤性前颅窝底粉碎性骨折患者术中的颅底重建[J].广东医学,2004,25(10):1188～1189.

[2]Pusic AL,Chen CM,Patel S,et al.Microvascular reconstruction of the skull base[J].A clinical approach to surgical defect classification and flap selection Skull Base,2007,17:5～15.

[3]王忠诚.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000:418～422.

[4]Rodrigues M,O,maller BW Jr,Stsecker H,et al.Extended pericranial flap and bone graft reconstruction in anterior skull base surgery[J].Otolaryngo Head Neek Surg,2004,131:69～76.

[5]Gil Z,Fliss DM.Pericranial wrapping of the frontal bone after anterior skull base tumor resection[J].Plast Reconstr Surg,2005,116:395～398.

[6]Resto VA,Mckenna MJ,Deschler DG.Pectoralis major flap in composite lateal skullbase defect reconstruction[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(5):490～493.