关节镜下复位丝线固定治疗膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折

韦积华，韦庆军，肖仕辉

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折，骨折块移位易引起髁间窝顶部撞击和膝关节前向不稳，应对移位的骨折采取手术治疗。切开复位钢丝、丝线或螺丝钉内固定治疗，暴露充分、复位准确，但手术创伤大，术后恢复过程较长，易发生膝关节粘连和僵硬。2008年2月～2011年3月，我们采用关节镜下钢丝引导5-0爱惜帮丝线固定的方法治疗膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折18例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折患者18例，男11例，女7例;年龄20～56岁。损伤位于左侧膝关节12例，右侧6例;合并内侧半月板损伤8例，内侧副韧带损伤2例;新鲜骨折16例，陈旧性骨折病2例。骨折按Meyers-McKeever分型标准［8］分为Ⅱ型10例、Ⅲ型5例、Ⅳ型3例。

1.2 手术方法 选择膝关节前内、外侧入路进入关节镜，冲洗清除关节腔内积血，切除影响术野的交叉韧带前方的翼状韧带、脂肪垫。了解骨折类型，评估重建前交叉韧带功能的可能性及半月板损伤情况。清除骨折块及胫骨间血痂、纤维组织，对陈旧性骨折用刨削打磨骨折面纤维组织，至骨折面轻微渗血。于胫骨结节内侧作2cm长纵切口。从前内侧入路插入ACL胫骨隧道定位器，从胫骨结节内侧向胫骨前侧撕脱骨折床;胫骨侧边缘钻1枚直径2.5 mm克氏针，使骨床边缘形成骨洞，该骨洞的前缘与前交叉韧带止点的前缘相平行。退出ACL胫骨隧道定位器和克氏针，从内侧切口进镜，同法用ACL胫骨隧道定位器和克氏针钻骨折床相对缘骨洞，两骨洞之间的骨桥长1cm。从内侧切口插入已穿入折叠成双股软钢丝的18号腰穿针，针尖穿过骨折床边缘，以持物钳夹住钢丝后退出腰穿针。交换关节镜至内侧切口，将钢丝袢从外侧切口拉出，在该钢丝引导下穿入5号爱惜帮缝线，将其一端从内侧骨道引出至胫骨结节处外口，另一端在关节内。在关节内利用持物钳将丝线从前交叉韧带的靠近下止点部分的前方逆时针缠绕一圈(使丝线在韧带前方的骨块形成一个交叉)后从外侧切口送出，用上述方法将线另一端从外侧骨隧道拉出。然后一边持续牵拉丝线，一边以探钩撬拔骨折块协助复位。伸屈膝关节，检查骨块有无分离以及前交叉韧带松紧度，在屈膝30°位，将缝线打结在两个骨洞口之间的骨桥上。检查前抽屉试验阴性后，缝合伤口，屈膝关节30°位石膏固定患肢。

1.3 术后处理 术后屈膝关节30°位用可调支具固定并行股四头肌等长收缩和直抬腿训练，3 d后可扶拐下床活动，2周后拆除石膏、弃拐行走并被动练习膝关节屈曲，4周后屈膝过90°、8周后过120°，带支具3个月。术后2～6个月拍X线片复查，骨折愈合良好，去除支具行走。6个月以后可以恢复正常运动。

2 结果

本组18例术后随访6～34个月。KT2000检查(膝关节前抽屉试验量化检查)正常。术后3个月X线片示16例新鲜骨愈合良好，2例陈旧骨折尚能见部分骨折线;6个月后骨折均愈合。1例合并颅脑外伤患者功能锻炼4周后未达到屈膝90°;15例术后4周较易达到屈膝90°，术后8周屈膝超过120°，术后6个月屈膝功能正常;2例因合并内侧副韧带损伤，3周后方拆除石膏锻炼，6周后屈膝未达90°，后经用CPM机锻炼康复治疗，8周后仍达120°。本组Lysholm评分平均98.3分。

3 讨论

前交叉韧带胫骨下止点起于胫骨髁间棘的前方偏内侧凹陷处，与外侧半月板的前角附着，胫骨附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3cm2。膝关节的慢速过伸容易造成前交叉韧带下止点撕脱骨折。

传统的切开手术治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折，暴露充分、术野清楚、骨折复位理想、固定牢固，但手术切口大，术后易致伸膝装置粘连，而且一旦植入金属固定材料，需再次手术取出。关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的方法有多种，主要有关节镜下复位、克氏针张力带内固定、锚钉固定、钢丝或丝线内固定等。采用可吸收丝线锚钉固定技术要求4枚锚钉锚在骨折床上，因该部位为松骨质，锚钉是否达到足够的抓力值得商榷。钢丝固定牢靠，但钢丝太粗易使骨折块受力不均匀，太细则容易断裂，且要求二次手术取出。本组用5号爱惜帮丝线固定，其强度与钢丝相似的，但柔软、易操作，有协助复位骨折的作用，且不必二次手术取出。本术式的要点:①骨洞位置:我们主张从骨折床边缘钻制双骨隧道。胫骨洞位于骨床两侧边缘，相当于前交叉韧带下止点的前缘平行线上，这样丝线牵引后与前交叉韧带形成对抗力量，因为骨折块移位多是前部上翘。不主张从前交叉韧带边缘的骨折块上钻骨洞，因为该处撕脱性骨折片通常较小、较薄，以直径2.5 mm克氏针钻穿骨折片，定位困难，易造成其碎裂，且丝线或钢丝在骨折床的底部打折时易造成骨折复位不良并减少了骨折面接触面积;同样从骨折床中间钻单隧道的术式［1］也会减少了骨折面接触面积，从而影响其愈合。②绑扎固定骨折块:“8”形绑扎固定骨折块，使丝线在骨折块前部形成一个交叉，起到加压固定骨折块的作用。但丝线不在韧带上打结，以免骨折块受力不均匀，不利于复位。我们不主张将丝线从韧带中间穿过，因为如仅穿过韧带小部分时容易造成韧带撕裂，固定松动，特别是未成年患者，有可能影响韧带的生长。③固定材料的选择:采用5号爱惜帮丝线固定骨折块，该丝线的强度远远超过普通钢丝，但比钢丝柔软，利于协助骨折复位，固定牢靠，不会割伤韧带［2］。

［1］陶胜林，苏全，张富军.单隧道钢丝固定治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折［J］.局解手术学杂志，2005，14(3):145-146.

［2］吴钦泉.小切口可吸收线内固定治疗胫骨髁间隆突骨折17例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10):717.