外科治疗老年脊柱结核31例疗效分析

王茂源，谢瑞莲，高 辉，何春耒，黄为民

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

老年脊柱结核患者因生理机能衰退、免疫功能减退且常合并其他系统疾病，故其临床特点、围手术期的处理及手术方式的选择都有别于青壮年。为探讨老年脊柱结核外科治疗的疗效，我们对手术治疗的31例老年脊柱结核患者疗效进行回顾性分析。现报告如下。

临床资料:本组患者31例，男18例、女13例，年龄62～78岁、平均68.4岁，病程3～24个月、平均10.7个月。病灶位于胸椎(T3～T10)7例，胸腰(T11～L2)11例，腰椎13例。存在神经功能损害10例，按照Frankel分级，B级1例、C级4例、D例5级。合并冠心病3例，高血压11例，慢性阻塞性肺疾病6例，陈旧性脑梗死2例，糖尿病12例，其他4例。其中5例合并2项以上疾患，另合并低蛋白血症17例。

方法:术前完善相关检查，行2周以上四联抗结核治疗，血沉异常者待血沉呈明显下降趋势时进行手术治疗;治疗合并症、输血并应用抗骨质疏松药物。手术采用气管插管全麻。胸椎结核:1例经胸骨前路病灶清除椎间植骨并内固定，2例经肋横关节行病灶清除并后路植骨内固定，4例经胸前路病灶清除椎间植骨并内固定;胸腰段结核:11例前路病灶清除椎间植骨并内固定;腰椎结核:8例前路病灶清除椎间植骨并内固定，5例前路病灶清除并后路植骨内固定。术后四联抗结核治疗3个月，然后三联抗结核治疗9～15个月，配合抗骨质疏松治疗。每月定期行肝肾功能、血沉及影像学检查。术后3周在支具保护下，根据神经恢复情况尽早下床锻炼。

结果:患者术后切口均Ⅰ期愈合。31例均获得随访，随访时间2～5 a、平均2.8 a。10例合并神经功能损伤者结束随访时恢复到Frankel D级2例，E级8例。2例术后自行停用抗结核药，分别于术后4、5个月出现窦道，经规范化疗后愈合，随访未见复发。1例术后6个月螺钉断裂，出现腰痛症状，经再次手术固定治愈。1例术后16个月出现2枚螺钉松脱，压迫食道致上消化道出血，经胸取内固定，术中呼吸心跳停止，抢救无效死亡。其余患者无复发，植骨处骨性融合，内固定无松动及断裂。

讨论:脊柱结核手术的目的是清除病灶，解除神经压迫，纠正并预防脊柱后突畸形，植骨融合重建脊柱的稳定性。长期以来，脊柱结核应用较为广泛的术式为单纯病灶清除植骨融合术，但其术后需半年以上卧床及石膏床外固定。老年脊柱结核患者并发症较多，长期卧床易增加并发症，影响生活质量，甚至危及生命。脊柱内固定可使病变局部的稳定性得到充分维持，不仅可以控制局部炎症，减少结核复发，还可以促进植骨愈合。其用于脊柱结核可即刻重建脊柱稳定性，防止植骨块滑脱、塌陷和吸收，促进病灶愈合。但内固定只是暂时性的固定，脊柱长期稳定性主要靠植骨融合，并且内固定会加速邻近节段的退变，因此要严格控制内固定的使用指征。对不影响脊柱稳定性的椎体结核，单纯行病灶清除或病灶清除加椎间植骨。

老年患者对手术的耐受力差，术前存在的合并症增加了老年脊柱结核围手术期的风险。血糖控制不良会影响切口的愈合和围手术期安全，影响结核化疗效果，有效控制空腹血糖可减少术后并发症的发生。贫血是老年脊柱结核常见的合并症，术前需少量多次输血进行纠正，以提高机体的免疫力和耐受手术的能力。骨质疏松使椎体生物力学性能下降，椎体骨密度下降和脆性增加，导致内固定失败，因此抗骨质疏松治疗在老年脊柱结核围手术期显得尤为重要。