生物蛋白胶填充在高位复杂肛瘘治疗中的应用

张玉茹，于洪顺，王 敏，田 颖，王艳芳，田 磊

(北京市肛肠医院，北京 100032)

高位复杂肛瘘解剖结构和创面环境存在特殊性，治疗棘手[1～3]。近年来随着临床对高位复杂肛瘘病理生理过程认识的深入，治疗水平有了很大提高。2009年 1月 ～2010年 6月，我们将生物蛋白胶填充疗法用于高位复杂肛瘘的治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 高位复杂肛瘘患者 40例，其中男35例 ，年龄 20～65岁，病程 3个月至 10年;女 5例，年龄 25～45岁，病程 1～5年。纳入标准:①肛瘘瘘管达坐骨直肠间隙及直肠后间隙;②经一期手术及创面处理后，原来复杂弯曲的瘘管成为近似于直行的简单窦腔，但窦腔较深难愈;其内清洁，适宜填充;③营养状况良好;④同意行生物蛋白胶填充治疗;排除标准:①糖尿病、艾滋病、血液病、结核病等抵抗力低下及特殊感染者;②克隆氏病引起肛瘘、外伤性肛瘘等特殊肛瘘;③全身营养状况差;④曾有肛瘘手术史的复发性肛瘘;⑤过敏体质、瘢痕体质及特殊体质患者。

1.2 治疗及观察方法 ①肛瘘切开挂线:找到并确定所有瘘管及分支，彻底清除坏死组织。内口处切开皮肤、皮下及部分肌肉，内口至外部瘘管挂线 1根。术后应用抗生素 3 d，每日换药。术后 2周对深部瘘管腔隙用 3%双氧水冲洗，之后用生理盐水冲洗至水清为止，再用无菌纱布吸尽创面积血、积液，使创面相对洁净。肛瘘深部瘘管腔隙的瘘管口用可吸收线做荷包缝合。②生物蛋白胶填充:从深部瘘管盲端的最底部开始均匀灌注生物蛋白胶，尽量避免灌注空隙。收紧荷包线封闭瘘管。有活动性出血时常规止血并喷(涂)纤维蛋白手术创面止血;油纱条填塞缺损组织。术后避免局部水冲及压力过大，轻轻水洗伤口，每日换药 1次，直至伤口愈合。术后随访 6个月，采用第三方盲法评价疗效。临床症状消失、肛瘘外口完全闭合、肛周及肛门内无分泌物持续流出、同一部位无肛周脓肿发作;肛周同一手术部位未再触及肿块、索条，无压痛，压迫无分泌物为治愈。

2 结果

除 4例发生胶体外溢、1例发生感染外，其余 35例愈合良好，未出现复发、明显肛门畸形及其他不良反应，治愈率 87.5%。

3 讨论

肛瘘切开术是治疗肛瘘的主要方法，但高位复杂肛瘘深部瘘管生长过程中不易愈合，需多次手术扩创方能引流彻底，即使如此仍有部分不能愈合，需在瘘管最深部切开至肛门或挂线，导致手术次数增加、愈合时间延长、患者痛苦增加，术后肛门畸形严重。生物蛋白胶是由纤维蛋白原、第ⅩⅢ因子、纤维连接蛋白、凝血酶、钙离子等所组成，是模拟人体自身凝血反应最后阶段研制的新一代外科生物材料，各组分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在活化ⅩⅢ因子、Ca2+纤维连结蛋白的作用下形成稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白网);纤维蛋白网具有封闭组织创面、止血的作用，还可充填组织裂隙和作为细胞增生的网架基质，促进创伤愈合。本研究结果显示，肛瘘切开术联合生物蛋白胶填充治疗高位复杂肛瘘治愈率高，手术次数少、愈合时间短、患者痛苦小、肛门损毁程度轻等优点。我们体会应用过程中应注意以下几点:①填充前须充分清洗瘘管，避免术后感染。②生物蛋白胶填充须达到瘘管的最顶端，推注生物蛋白胶时应缓慢、速度均匀，防止忽快忽慢;可边注入边退出导管，不要有气泡残留。生物蛋白胶要注入到比荷包缝合线高的位置，待胶体凝固成胶冻状时收紧荷包。③荷包缝合于肛瘘深部腔隙的瘘道口，于生物蛋白胶填充瘘道前缝合。瘘道组织较脆，缝合时注意进针位置应略深，过浅会在打荷包时将组织勒断;过深则不能恰到好处地封闭窦腔，从而影响胶体的附着。如果窦腔口部较宽大，勉强缝合会使张力过大，可不予缝合，待确认胶体已牢靠再覆盖敷料，适当加压包扎。④术后控制饮食，1周左右排便;排便后再打开伤口换药。⑤生物蛋白胶的主要成分为蛋白质，与乙醇、碘和重金属接触会引起蛋白质变性，因此应避免与上述物质接触，术后仅用生理盐水纱布外敷创面即可。⑥生物蛋白胶一旦发生脱落，可按照传统的肛瘘切开挂线术的方法治疗，可以再次在肛瘘盲端扩创换药，直至愈合;也可再次填充生物蛋白胶治疗[4]。分析资料及我们的体会，治疗失败的可能原因为:①病例选择不合适;②深部瘘管未能全部找到;③瘘管清洁不彻底;④填充胶体不够均匀;⑤术后换药不规范和饮食控制不良等。

本研究结果证实，生物蛋白胶填充用于高位复杂肛瘘的治疗效果确切;为高位复杂肛瘘的治疗提供了一种新的手段。

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