超声消融在下肢动脉闭塞性疾病治疗中的应用

孙顺吉，蹇兆成，龙金凤，孙业全，王秀春，冯学强，赵 凯，王 鹏

(潍坊医学院附属医院，山东潍坊 261031)

下肢动脉闭塞性疾病发病率高。传统治疗以保守治疗和外科手术治疗为主，但二者均有明显的局限性。近年来随着腔内介入治疗技术的发展和应用，特别是超声消融等一批新技术的不断成熟，介入治疗广泛用于下肢动脉闭塞(尤其是完全闭塞)性疾病的治疗。2008年以来，我们 27例对下肢动脉完全闭塞患者行超声消融治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 27例下肢动脉闭塞性疾病患者，男 18例 ，女 9例;年龄 56 ～81岁 ，平均 64岁;其中下肢动脉粥样硬化闭塞症 19例，糖尿病足 8例;闭塞时间 5～300(175±92.4)d，闭塞长度 1～21(8.7±6.5)cm，踝肱指数 (ABI)0.2～0.6(0.38±0.21);Fontaine分级Ⅱ期 5例、Ⅲ期 10例、Ⅳ期 12例。彩色多普勒和 CT动脉造影(CTA)共发现 36支闭塞血管，其中髂动脉 7支，股动脉 16支，腘动脉3支，膝下动脉 10支。

1.2 治疗方法 27例患者均行超声消融治疗。术前 3～5 d开始口服波利维，术中以 60 IU/kg进行全身肝素化。闭塞段位于腘动脉及膝下动脉者(13支血管)采用 Seldinger技术顺行穿刺患侧股动脉;闭塞段位于股总动脉或髂动脉者(23支)采用局部暴露切开患侧股动脉，直视下穿刺股动脉;穿刺成功后造影进一步明确病变的位置及程度，配合应用0.018英寸的导丝，缓慢将消融导管送至闭塞段的近心端或远心端，启动超声消融仪，透视下缓慢推拉消融导管直至打通闭塞段，操作过程中边消融边推注造影剂确定导管头端的位置以及闭塞段的开通情况。超声消融治疗后 32支血管行球囊扩张术，4支膝下动脉未再行球囊扩张治疗。支架植入:髂动脉段病变放置 10枚，股动脉段 12枚，腘动脉段置 1枚，膝下动脉均未放置支架。术后植入支架者予阿司匹林以及波利维等抗凝、祛聚药物。

1.3 指标观察 ①血管开通率:术中造影观察治疗后闭塞段血管开通情况，计算血管开通率;②临床疗效:术后 6个月参照 Rutherfonl等[1]制定的标准，疗效显著:症状消失或无症状，ABI＞0.9;有效:病变分级改善，但仍有症状，ABI＜0.9;无效:病变分级及 ABI均变化不大;差:病变分级加重，ABI值较术前下降;③血管通畅情况:分别于术后 3个月和 6个月随访，结合临床检查和彩色超声多普勒检查评价术后血管通畅情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS11.5统计软件。连续正态分布变量资料数据以±s表示，正态分布资料采用 t检验;等级资料采用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①血管开通率:36支闭塞血管术中即刻造影示 34支再通，血管开通率为 94.4%，另 2例均因操作时间过长，造影效果欠佳(为预防血管损伤等并发症，未再继续行消融治疗)。②临床疗效:本组显效 11例，有效 13例，无效 3例，总有效率 88.9%。3例无效者包括 2例未开通，1例术中形成新鲜血栓，经积极溶栓治疗未致患肢缺血症状加重。③血管通畅情况:术后随访 1例 3个月内再狭窄，3例 6个月内再狭窄，均再次行超声消融治疗，血管再通。

3 讨论

腔内介入治疗是一种微创疗法，在下肢动脉闭塞性疾病的治疗中，导丝通过闭塞段是治疗成功的关键，但临床治疗过程中，大多数患者由于发病时间较长，病变范围广，因导丝通过失败使手术无法进行。超声血栓消融仪的应用为上述患者提供了一种崭新的治疗办法，特别是在完全闭塞的下肢动脉闭塞性疾病的治疗中作用尤为明显。本研究我们采用超声血栓消融仪行低频高能超声消融血栓再通血管，一次开通率达到 94.4%，总有效率达 88.9%，术后踝肱指数较术前明显提高，短期疗效满意。随访6个月，共有 4例发生再狭窄，考虑原因可能与患者的基础疾病、血管本身直径以及患者未按标准口服抗凝药物等因素有关。

目前超声消融疗法治疗下肢动脉闭塞性疾病的作用机制尚未完全阐明，可能包括:①空穴作用:超声消融导管的空穴作用产生横向震动波，在声传播中产生强大负声源。使液体破裂形成气泡，压迫释放气体形成局部高压性震荡，将血栓或斑块消融(而球囊扩张术是将斑块压扁而贴附在血管壁上)。②机械破碎作用:超声消融导管尖端的震荡使与之接触的血栓或斑块发生破损起到消融作用;并且破碎的斑块非常细小，直径仅几微米，可随血流经肾脏排出，不会阻塞远端血管。③间接助融作用:超声波的空穴作用还可激活 r-PA促进溶栓药物与血栓纤维蛋白分子的结合，增强溶拴疗效[2～4]。

超声消融虽然能同时纵向和横向消融血栓，但受到其消融探头本身直径的限制，再通血管的孔径不会太大，因此需结合球囊扩张等其他介入治疗的手段。治疗过程中部分直径较细的血管特别是膝下血管单纯应用超声消融仪再通即可达到满意的疗效(本组 4条);但直径稍粗的血管再通后往往需要根据病变的部位和球囊扩张情况植入支架。

总之，血管超声消融作为一种新型的腔内血管治疗技术，总体疗效肯定，尤其是近期疗效满意，其远期疗效尚不十分明确，需积累资料进一步证实。

[1]Rutherford RB，Becker GJ.Standards for evaluating and reporting the results of surgical and percutaneous therapy forperipheral arterial disease[J].J Vasc Interv Radiol，1991，2(2):169-174.

[2]Prokop AF，Soltani A，Roy RA，et al.Cavitationul mechanisms in ultrasound-accelerated fibfinolysis[J].Ultrasound Med Biol，2007，33(6):924-933.

[3]Frenkel V，Oberoi J，Stone MJ，et al.Pulsedhigh-intensity focused ultrasound enhances thrombolysis in an invitromodel[J].Radiology，2006，239(1):86-93.

[4]Iida K，Luo H，Hagisawa K，et al.Noninvesive low-frequency ultrasound energy causes vasodilation in humans[J].Am Coll Cardiol，2006，48(3):532-537.