经皮撬拨复位穿针内固定治疗跟骨骨折35例

王锦程 吴小辉

(1江西中医学院2008级骨伤研究生 南昌 330006；2江西省核工业地质局二六三大队职工医院 吉安 331300）

经皮撬拨复位穿针内固定治疗跟骨骨折35例

王锦程1吴小辉2

(1江西中医学院2008级骨伤研究生 南昌 330006；2江西省核工业地质局二六三大队职工医院 吉安 331300）

跟骨骨折；克氏针；内固定

跟骨骨折是临床上常见的骨伤病，占全身骨折的2%[1]，多由高处跌落，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致[2]。跟骨骨折多累及关节面，治疗效果欠佳，致残率高达35%。我院2008年3月～2009年6月采用克氏针撬拨复位内固定治疗跟骨骨折35例，取得了比较好的疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 35例患者，男25例，女10例；损伤至手术时间1～3 d；按Sanders分型[2]：II型14例，III型18例，IV型3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对患者伤足跟部进行X线侧、轴位检查，术前常规消毒备皮，足部严重肿胀、皮肤出现水疱者绝对卧床抬高患肢，嘱患者加强足趾活动，待患肢稍消肿后实施手术治疗。

1.2.2 手术方法 患者健侧卧位，若双跟骨骨折患者，则采用俯卧位。腰硬联合麻醉，在C臂透视下将1枚直径3.5 mm克氏针从跟腱后方外侧缘穿过皮肤，斜形插入下陷的跟骨体后距下关节骨块的底部处，针尖进入3.5 cm左右，然后提针尖，利用杠杆的原理，撬拨后距下关节面，使塌陷骨块撬起，直至跟距关节完全恢复正常间隙，解除下陷所致骨折块间的交锁现象。同时，术者双手环抱足跟，掌跟部夹紧足跟两侧，向其后下方反复地牵引、晃动、拔伸、挤压，对膨出的跟骨外侧部用力向内挤压塑形，使外踝下膨出的骨块向内填充由于撬拨所残留的间隙，然后用2枚2.0 mm克氏针穿过跟骰关节。C臂机观察到跟骨后关节面与距下关节面接近解剖复位后，助手维持患足于跖屈位[3～4]。患足踝关节功能位石膏固定、抬高以利消肿，术后常规应用抗生素3～5 d，脚抬高3 d，术后24 h开始脚趾活动，48 h开始踝活动，3个月可逐渐下地负重。

1.3 治疗效果 本组35例均随访1年。1例发生针孔持续分泌物并疼痛，经用抗生素、减少活动、局部碘伏涂擦治疗，恢复正常；21例足外观基本正常，X线拍片Bohler角平均33.2°。Maryland足部评分系统评价术后恢复程度：优28例，良4例，可3例，有效率100%，优良率为91.4%。

2 讨论

2.1 克氏针撬拨复位内固定的优点 操作简单，手术损伤小，并发症与后遗症少，骨折愈合后无需二次手术，手术成功率高，住院时间短，治疗费用低，疗效满意，适合基层医院推广应用。

2.2 手术技术要点及注意事项 （1）手术前应仔细分析X线片，根据骨折类型设计手术复位及固定方案。（2）跟骨骨折一般属于高空坠下，跟骨塌陷的同时导致跟骨增宽，必然会压迫神经从而导致疼痛，所以跟骨高度和宽度的恢复同样重要，通过搓揉挤压跟骨同时反复撬拨而恢复其高度和宽度，是此手术的治疗关键。（3）进针应在跟骨结节跟腱附着点略偏外侧，以免损伤跟腱及血管神经；应将踝关节固定在跖屈位；进针部位及方向不正确，可造成骨折复位不满意或骨折固定不牢靠。（4）术中要重视C臂机的透视作用，直至达到满意解剖复位方可固定。（5）手术后用石膏维持于跖屈位4～6周后拔除克氏针。

跟骨骨折选择手术治疗还是非手术治疗一直存在分歧。一般认为，跟骨上方的3个关节面与距骨构成广义的距下关节，其上缘线与跟距下关节面完整和跟骨外形特别重要。因此，跟骨关节内骨折的治疗重点在于尽量恢复跟骨的解剖结构，依靠强有力的内固定支持，能更早更好地恢复距下关节的活动功能。有学者研究发现，SandersⅡ、Ⅲ型骨折预后较好，而Ⅳ型骨折疗效较差，这与Ⅳ型骨折关节面粉碎严重、手术复位固定困难有关[5]。也有学者认为，距下关节面的良好复位只是影响疗效的一个方面，恢复跟骨的高度、长度、宽度及轴线同样十分重要[6]。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2003.1 143

[2]胥少汀.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005.806

[3]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(2):117

[4]李宗利,张福华.经皮X线机下撬拨多根克氏针内固定治疗跟骨骨折[J].实用医药杂志,2008,25(5):927

[5]周军杰,曹成福,纪斌,等.距下关节融合术治疗粉碎性跟骨关节内骨折预后的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1):24

[6]梅炯,俞光荣,朱辉,等.开放复位内固定治疗跟骨骨折69例[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(5):332

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.044

2010-11-08）