中西医结合治疗肝内胆管残留结石的临床观察

江长清 杨丽琴 马光辉

（1江西省南昌市第五医院 南昌 330001；2江西省中医药研究院 南昌 330046）

中西医结合治疗肝内胆管残留结石的临床观察

江长清1杨丽琴2马光辉1

（1江西省南昌市第五医院 南昌 330001；2江西省中医药研究院 南昌 330046）

目的：探讨中西结合对肝内胆管残留结石治疗的临床疗效。方法：将2005年6月～2009年12月肝内胆管残留结石患者随机分为治疗组51例，对照组40例。治疗组在综合治疗基础上加服中药，2周为1个疗程。结果：治疗组治愈好转率为98.0%，对照组为67.5%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。结论：中药可改善胆道内环境，增加胆汁分泌量，使肝内胆管结石松动下移，有利胆道镜取石，提高了肝内胆管残留结石清除率。

肝内胆管结石；中药；辨证论治

发生在左右肝管汇合部位以上的肝内胆管结石是常见疾病之一，对于该病手术检查取石仍是主要的治疗手段，但残余结石及复发率仍然很高。近几年我院采用中药配合胆道镜、等离子或钬激光治疗肝内胆管残留结石，取得了较好的疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 病例选择 91例病人为我院2005年6月～2009年12月腹腔镜术中加电子胆道镜行胆道探查取石或等离子、钬激光碎石取石，受手术时间限制，肝内二级以上分支仍有结石残留，术中在胆总管内放置“T”型管或在左右肝管内放置“U”型引流管。随机分为两组。中西医结合组（治疗组）51例，其中男22例，女29例；年龄29～72岁，平均43岁；病程2～20年，平均4.17年；左、右肝内胆管二级以上2～5个分支结石，最大1.2 cm，最小0.5 cm。对照组40例，其中男12例，女28例；年龄24～69岁，平均41岁；病程1～19年，平均4.98年；左、右肝内胆管二级以上2～4个分支结石，最大1.0 cm，最小0.3 cm。

1.2 中医辨证分型 （1）肝胆气滞型：右上腹胀痛，痛引肩背，低热，口苦，食欲不振，或有轻度恶心呕吐，右上腹压痛，胁肋部叩击痛，舌苔白或微黄，舌质淡红，脉弦细或弦紧。（2）肝胆湿热型：右上腹持续性胀痛，痛引肩背，高热寒战，口苦咽干，口渴，恶心呕吐，或出现巩膜黄染，身黄，尿黄，或大便秘结，右上腹肌紧张压痛，舌苔黄腻，舌质红，脉弦滑或滑数。

1.3 方法 两组均常规使用抗生素、支持等治疗。治疗组在此基础上内服中药：茵陈30 g、白芍15 g、柴胡15 g、生栀子12 g、黄芩10 g、鸡内金16 g、穿山甲9 g、苍术10 g、郁金20 g、炒麦芽30 g、青皮10 g、陈皮10 g。肝胆气滞型加香附子15 g、川楝子10 g、厚朴15 g；肝胆湿热型加大黄15 g、芒硝10 g、虎杖30 g、枳实15 g。术后1～2 d患者恢复进食后开始用药，每日1剂，服2次，2周为1个疗程，观察6周行胆道镜检查判定效果。

1.4 观察项目 症状、体征，引流管引流情况，实验室、影像、胆道镜检查情况。

1.5 疗效判断标准 治愈：腹痛消失，无不适症状，饮食正常，无巩膜黄染，肝功能正常，经“T”管胆道逆行造影或B型超声、胆道镜检查肝内胆管无结石。显效：肝区上腹部痛减轻，但有时隐痛，饮食不当可诱发，经“T”管胆道逆行造影或B型超声检查肝内胆管结石明显减少1/2以上，胆道镜观察Ⅰ～Ⅱ级胆管有下移结石，Ⅲ级以上肝内胆管结石松动，经胆道镜取石1～3次取净。无效：治疗前后症状体征无变化，反复胆道镜取石仍有残留。

1.6 结果 治疗组51例，治愈38例（74.5%），好转12（23.5%），无效1例（2.0%），治愈好转率98.0%；对照组40例，治愈7例（17.5%），好转20例（50.0%），无效13例（32.5%），治愈好转率67.5%。两组比较，有显著性差异（P＜0.05）。

2 讨论

肝胆管结石的病因学至今尚无肯定而完整的理论，可能与胆汁滞留、胆汁成分改变、胆道感染等因素有关。我国1983年来部分地区统计发病率为9.8%～30%，特别是农村明显高于城市[1]。而不同病例的发病原理也不一定相同，所形成的结石种类和发生部位也随之而异。肝内胆管结石临床表现颇不典型，多数病人因合并有胆总管结石或胆囊结石，常表现为胆总管梗阻或急性胆囊炎的症状，少数病人无典型的胆道症状，但可时常感到肝区轻微胀痛或不适，可伴有畏寒、发热，肝脏可有不对称肿大或触痛。肝内胆管结石的治疗原则是取净结石、解除胆管狭窄、去除病灶、通畅引流。肝叶切除可达到根治结石目的，但对于肝内结石分布广泛的弥漫性肝内胆管结石，不适宜肝叶或肝段切除。胆道镜结合等离子或钬激光胆道腔内碎石，提高了肝内结石的清除率，但对于肝内胆管过度弯曲等解剖因素，碎石后结石残留不可避免，处理也非常棘手。

肝内胆管结石属中医学“胁痛”、“黄疸”等范畴，多为肝气郁结、脾失健运、湿热蕴积所致。胆石症为腑病，病邪为气滞、血瘀、湿热，三者互为因果转化发展，而以湿热为主，故八纲辨证以里实热证为多见。本组对肝内胆管残留结石应用中医辨证施治，基本方中的茵陈、黄芩、苍术、生栀子清热、燥湿、利胆；柴胡、白芍、郁金、青皮、陈皮、炒麦芽舒肝、理气、行滞；鸡内金化坚消石；穿山甲善于走窜，性善行散，取其活血通经、消肿排脓之功效，以增强利胆排石、消瘀作用。气滞偏重者，加香附、川楝子、厚朴增强疏肝理气作用；湿热蕴结并热毒化火之势者，加大黄、芒硝、虎杖、枳实通腑、泻热、散结。诸药合用能起到舒肝利胆排石的功效。

肝内胆管结石的排出有赖于胆汁分泌量和胆道流体动力学改变。肝内胆管结石行腹腔镜加电子胆道镜微创手术后配合具有疏肝解郁、清热利湿、利胆排石功效的中药，可改善胆道内环境，增加或改善胆管壁血液微循环，促进胆管壁的炎症水肿消退，增加胆汁分泌，促使粘连或嵌顿于胆管内的结石溶解、松动下移，使肝内胆管由上而下不断内冲洗，因势利导将较小结石排除，较大结石下移到较大胆管部位，有利于胆道镜操作。从而提高了肝内胆管残留结石的清除率。

[1]胡伟东,刘永合,张德怀,等.原发性肝内胆管结石研究进展[J].中国中西医结合外科杂志,2002,10(5):381

R 575.62

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.018

2010-11-08）