经尿道等离子电切治疗高危前列腺增生78例

缪长安,王强东,董振佳,李 健

(淮安市淮阴医院a.南陈集分院外科;b.泌尿外科,江苏淮安223300)

笔者1996-2009年对淮安市淮阴医院收治的78例高危前列腺增生(BPH)患者行经尿道等离子电切(PKRP)术,取得满意效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78例患者,年龄73～90岁,平均77岁。有典型的BPH病史3～8年,平均5.9年。有明显的下尿路梗阻症状并经直肠指检、直肠B超和尿流率测定而明确诊断。有急、慢性尿潴留62例;伴随疾病:高血压31例、冠心病26例、糖尿病24例、慢性支气管炎肺气肿15例、膀胱结石12例、双肾积水并肾功能不全11例、腹股沟疝3例,其中合并2种或2种以上疾病者10例。直肠指诊:前列腺增生Ⅰ度16例、Ⅱ度49例、Ⅲ度13例。经直肠前列腺超声测量前列腺体积24～114 mL,平均65.3 mL。最大尿流率(Qmax)0～9.8 mL·s-1,平均7.9 mL·s-1;平均尿流率(Qave)1.5～6.7 mL·s-1,平均4.3 mL·s-1;剩余尿量(RV)67～269 mL,平均86 mL。血清PSA 0.14～3.57 ng·mL-1,平均1.22 ng·mL-1。国际前列腺症状(IPSS)评分(23.5±8.7)分;生活质量(QOL)评分(6.5±2.6)分。按美国麻醉医师协会(ASA)病情估计分级:Ⅱ级21例、Ⅲ级43例、Ⅳ14例。

1.2 治疗方法

入院后完善相关检查,请专科医生协助治疗合并症,包括降血压、改善心肺功能、治疗肺部感染、控制血糖。肾功能不全者行持续导尿或膀胱造瘘充分引流1～3个月,尽可能使肾功能恢复或接近正常。患者取截石位,常规连续硬膜外麻醉,经尿道直视下插入电切镜。采用英国Gurus公司生产的双极等离子电切系统。电切输出功率140～160 W,电凝输出功率60～80 W。冲洗液为生理盐水。经尿道直视下进镜,观察精阜位置、前列腺各叶增生情况、膀胱颈至精阜的距离,置镜成功后观察膀胱内有无病变,确认输尿管嵴、双侧输尿管口位置,退镜至尿道前列腺部,再次观察尿道腺体的形态以及明确膀胱颈与精阜间的距离。先切膀胱颈6点至精阜,深达被膜,形成一标志沟,并沿此逆、顺时针分别切除两侧叶增生腺体组织,至12点处汇合,最后修整尖部腺体;部分中叶明显增生凸入膀胱者,可先作局部切除,再按上述方法切割;如并发膀胱结石者,术中使用钬激光碎石。用ELLIK冲洗出组织碎屑,术毕冲洗膀胱、吸出组织碎块、检查创面,仔细止血,如颈口抬高,此时可作局部修平。尽量在30～60 min内完成手术。对于腺体较小的患者,PKRP的同时行膀胱颈口内切开术,术后置入F20三腔气囊导尿管,气囊注水30 mL,不作常规尿道牵引,接生理盐水持续冲洗。伴发腹股沟疝者改平卧位行疝无张力修补术。膀胱冲洗1～3 d,冲洗液持续清亮24 h,观察1 d后拔除尿管。

2 结果

本组78例手术完成时间20～140 min,平均65 min。切下组织15～110 g,平均39.4 g。术后2～4 d拔管,少数延至7～14 d,平均拔管时间4.1 d。无死亡病例。术中无闭孔神经反射发生,无水中毒发生。术前、术中、术后血K+、Na+、Cl-浓度无明显变化。拔管后均排尿通畅,出现假性尿失禁6例(占7.69%),在术后1周恢复,无真性尿失禁发生。术后出现血尿15例(19.23%),多数持续1～5 d自止,最长达20 d,平均3.7 d。1例尿道外口狭窄,经尿扩治愈。术后病理诊断前列腺癌2例(2.56%),手术后1周加手术去势。本组病例术后常规行心脏、血压监护12～24 h,针对原有并发病对症治疗;术后6 h可饮水,12 h进食,12～24 h离床活动。随访3～18个月,平均5.4个月。术后3～12个月,Qmax 14.3～25.1 mL·s-1,平均16.8 mL·s-1,RV 0～16 mL,平均5.3 mL。IPSS评分8～18分,平均10.5分;QOL评分(1.8±0.5)分。

3 讨论

BPH是一种的老年男性常见病,也是老年男性尿潴留及肾功能不全的常见病因。BPH患者并发心、脑、肾、肝、肺等疾病,临床称为高危BPH[1]。微创手术已成为治疗高危高龄BPH的理想选择。经尿道前列腺切除术(TURP)被公认为治疗BPH金标准[2]。但是,与TURP相关的两大并发症:出血和前列腺电切综合征(TURS)增加了高龄高危患者的手术风险性[3]。

笔者通过对78例高危BPH患者采用等离子电切治疗的结果表明,术后Qmax明显增高、IPSS、QOL及剩余尿量等临床指标均有明显改善,说明等离子体切割术治疗BPH的效果令人满意。等离子双极电切本身的安全性使高危BPH患者获得了提高生活质量的有效治疗[4]。等离子电切系统优点是:1)等离子作用于前列腺组织时使表层组织汽化,使层下2～3 mm汽化并形成均匀凝固层,也使深层小动脉、小静脉和毛细血管迅速闭合而起到有效的止血目的[5]。2)用生理盐水作为介质,避免了术中长时间用非电解质溶液灌洗所至TURS发生,避免了术中高血糖对糖尿病患者的威胁。3)不同于单纯汽化术使用葡萄糖或甘露醇为冲洗液,不受手术时间限制,利于高危、高龄患者,避免了水中毒。4)很少出现闭孔反射,因为双极汽化局部温度较低,约40～90℃,对深部组织热穿透作用较弱,电流不通过全身,只在工作电极与回路电极间形成回流。笔者体会做到以下几点可保证PKRP治疗高危BPH患者的安全性与有效性:1)病例选择与充分术前准备。对于高危BPH患者来说,只要患者能耐受所需麻醉、体位,都可以考虑进行该手术。因高危BPH患者均合并其他慢性疾病,术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状况,积极治疗并发症,尤其对合并心、脑血管疾患者,必须经内科治疗使病情稳定,糖尿病患者必须将血糖控制平稳,对尿潴留已致肾功能受损,应留置尿管或充分引流,直至肾功能改善后再行手术。合并症未得到有效控制为手术禁忌证。术前口服保列治可减少术中出血。2)减少术中出血量。高危BPH患者器官代偿功能减退,对血容量尤为敏感,PKRP术有次序地切除腺体,有利于有效地止血,甚至减少开放静脉数量。3)等离子电切有“自我识别”能力,当电切环和前列腺包膜接触,能量自动变小,可使切割停止而避免损伤包膜;使用生理盐水作为工作媒介,避免了TURS的发生。4)因高危BPH患者多不能耐受二次手术,对于有合并症的患者应争取Ⅰ期处理。本组12例合并有膀胱结石患者,采用腔内钬激光碎石技术碎石,3例合并腹股沟疝者行疝无张力修补术。

综合以上分析,笔者认为只要积极治疗并发病,预测手术和麻醉的风险,进行个体化的术前准备,作好妥善的术前和术后处理,对于高危BPH患者来说,PKRP具有安全性高、易掌握、并发症少、疗效确切等优点。

[1] 吴士彬,朱海涛,冀荣俊,等.低容量经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生的临床观察[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):185-186.

[2] 吴阶平,顾方六,郭应禄,等.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:1214-1215.

[3] 陈勇.经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症120例[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(3):214-216.

[4] 余良,刘春晓,张凤林,等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生的疗效观察:附50例报告[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(5):450-452.

[5] Henry B,Barre P.Elecfro-vaporization of the prostate with the Gyrus device[J].Euruvol,2000,37(2):171-175.