1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性休克的护理体会

2011-08-15宋凌菁李冬英

实用临床医学 2011年1期

宋凌菁 , 李冬英

金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌,英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),从发现至今感染几乎遍及全球,已成为院内感染的重要病原菌之一。感染性休克是感染引起的急性循环功能不全,又称败血性休克,病情凶险,病死率高。现就一例MRSA肺炎、感染性休克并呼吸衰竭、自发性气胸、败血症患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者,女,20岁,自诉入院4 d前无明显诱因出现畏寒、发热,体温38～40℃,伴咽痛,腹泻4次,呈黑色稀便,无咳嗽、咳痰及全身疼痛,于2010年1月5日入南昌大学第二附属医院ICU住院治疗。入院查体:体温39.4℃,脉搏110次·min-1,呼吸36次·min-1,血压80/45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心电监护仪显示SpO275%。患者神志清楚,痛苦面容,烦躁,全身多处皮肤可见点状小红包,有脓点,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,两肺闻及广泛干湿性啰音,胸部X线片检查示两肺多发斑片状阴影。初步诊断:肺部感染、呼吸衰竭、感染性休克。入院后立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸、升压、扩容、抗感染等治疗,72 h后行气管切开,继续予以呼吸机辅助呼吸。血培养及3次痰培养均生长MRSA,先后给予万古霉素0.5 g,q8 h、替考拉宁0.2 g,bid,静脉滴注治疗。1月10日患者出现左侧胸部皮下气肿,予以胸腔闭式引流。1月23日患者顺利脱机,并于1月25日封堵导管,鼻塞给氧。经25 d的治疗,复查血培养、痰培养均未再生长MRSA,患者各项生命指征均正常,于1月30日治愈出院。

2 护理

2.1 常规观察

对患者行24 h心电监护,每日测量体温6次,正确记录24 h出入量,严密观察患者口唇及四肢色泽、温度的变化,同时注意胸廓的起伏、节律及神志的变化。

2.2 使用呼吸机的护理

机械通气时,严密观察机器的运转情况及各项指标的监测,发现异常及时查找原因,排除故障,保证患者的安全。密切观察有自主呼吸的患者能否与呼吸机保持同步,注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水[1]。

2.3 呼吸道的护理

确保呼吸道通畅,预防肺部感染。如病情许可,可将床头抬高15°～30°,清除口腔血块、呕吐物,及时将口腔及咽部分泌物吸出,加压吸氧。对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开,应经常检查气管插管的位置,以防气管插管脱出;对较长时间需机械通气行气管切开的患者,应做好气管切开的常规护理,人工气道的妥善固定是保持有效通气的关键。记录插管的深度,在气管导管上划线作标记,定时检查,班班交接。为了促进痰液的排出,给患者翻身拍背、吸痰,每次吸痰时间不超过15 s。为避免缺氧,可在吸痰前后吸纯氧2 min[2],吸痰时严格执行无菌操作。保持呼吸道通畅的重要措施:使用微量泵泵入湿化液湿化气道,湿化根据病情和痰液黏稠度调整,如分泌物稀薄,能顺利通过吸引管,表明湿化满意;分泌物呈厚块黏稠,则湿化不够,一般24 h湿化量以200 mL为宜[3]。

2.4 基础护理

患者因感染伴高热,高热会使机体内脏活动增加,影响患者代谢正常进行,故必须采取降温措施:1)T 38～39℃时,采取降温药物治疗和头部冷敷,39℃以上,加用酒精擦浴、温水浴,通过蒸发使机体大量散热,给予患者头部持续使用冰帽,达到降温的目的;2)如经上述处理,体温下降不显著者,可给予电冰毯使用。口腔护理2次·d-1,保持口腔清洁、无异味、黏膜完整。患者因高热,出汗多,卧床时间长,后期又出现药疹,机体抵抗能力下降,故皮肤护理很重要。全身擦浴每日1次,翻身拍背每2 h 1次,经常改变患者体位,既有利于褥疮的预防又利于呼吸道分泌物的引流。患者皮肤脓点,每周取创面分泌物作细菌培养及药物敏感度测定1次,根据结果选用药物。可经胃管注入高营养流质饮食,改善全身状况,增强机体抵抗力。患者因重度感染,管道的护理不到位会加重病情。1)中心静脉置管:每日更换置管处安舒妥敷料,穿刺点碘伏消毒,保持干燥,注意观察有无红肿及分泌物渗出。如有上述症状,及时通知医生拔除导管并行导管尖端分子物的培养。2)胃管观察护理:保持管道通畅,鼻饲前先确认是否在胃内,避免注入食物时导致误吸,注食前后用温开水冲洗管道。3)留置导尿管观察护理:每日行会阴冲洗,碘伏消毒尿道口,引流管每日、定时更换;观察尿液的颜色、性状及量,每周留标本送检作常规检查和细菌培养。4)胸腔闭式引流管:保持通畅,观察管道的水柱波动幅度,维持引流系统的密封,无菌操作,注意引流液的量、性状及颜色[4]。

2.5 心理护理

对神志清楚的患者使用人工呼吸机治疗时因不能发音,患者希望有明确的表达方式主诉日常生活的需求及病情,能与他人交流信息。若需求不被理解,得不到满足,往往会发生情绪波动、烦躁,甚至拒绝治疗或将气管插管拔出等。医务人员应以充分的爱心和耐心,尝试各种方法,如通过写字、手势、画图板或卡片等方式与患者交流[5]。交谈前通过与家属了解情况,交谈时一方面进行疾病相关知识的宣教,引导患者正确认识疾病、看待人生;另一方面,让患者了解外面的信息,谈论他感兴趣的话题,或读他感兴趣的书报、杂志等。同时指导家属与患者进行交流,良好的亲情能给患者带来莫大的安慰。沟通有利于治疗的顺利进行,增进了护患关系,并有助于建立治疗性的人际关系。有效地沟通可使患者对护理人员产生信任感,树立战胜疾病的信心,主动配合治疗及护理,缩短病程,促进康复。