肾窦内肾盂切开取石术联合输尿管镜下气压弹道碎石机碎石治疗复杂性肾结石12例

李家高,吴富红,董昌详,柯昌兴,左毅刚,李双鹏,李巧分,李 瑛(.曲靖市罗平县中医院外4科,云南罗平655800;.昆明医学院第二附属医院泌尿外科,昆明6500)

复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。肾结石的治疗目的是保持长期的无石率、最大限度地降低结石复发率和感染率、积极保护肾功能。然而由于复杂性肾结石的特殊性和复杂性,采用单一方法,其效果和安全性都不能令人满意[1]。目前开放性手术和经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的主要手段,但这2种手术方式并发症和残石率均较高,术后需配合其他方法才能取尽结石。2008年8月至2010年2月,罗平县中医院对12例复杂性肾结石患者采用肾窦内肾盂切开取石术联合输尿管镜下气压弹道碎石机碎石治疗,取得了满意的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选条件

结石直径＞2.0 cm或多发性大结石;经体外冲击波碎石术治疗效果不佳者;肾功能损害较重需尽快解除梗阻者;并感染者;难以建立经皮肾穿刺通道进行经皮肾镜取石术的复杂性肾结石,估计为肾窦内肾盂切开取石或经皮肾镜不能取尽结石的复杂性肾结石。

1.2 排除条件

直径＜2.0 cm的单一结石或多发性结石,适合经体外冲击波碎石术者;估计单通道经皮肾镜取石能取尽结石者;患肾合并有严重的畸形,需要手术矫形者;重度肾积水,经皮肾镜取石术或肾窦内肾盂切开联合肾实质切开取石能取尽的结石者。

1.3 一般资料

选择复杂性肾结石患者12例,均符合以上入选、排除条件。其中男8例,女4例,年龄23～74岁,平均52.7岁,病程9个月～3年,平均1.2年。有腰部疼痛不适、血尿、反复发热、肾区叩击痛等临床表现者11例,无明显临床表现者1例。均经B超、腹部X线平片、静脉尿路造影或逆行肾盂造影确诊肾结石,其中鹿角形肾结石7例,肾内多发性大结石4例,孤立肾大结石1例。左侧7例,右侧5例。肾结石中大结石为1.5 cm×1.6 cm～2.8 cm×3.6 cm。患肾无明显积水2例,轻度积水5例,中度积水5例。肾衰竭(血肌酐185～287 μ mol·L-1)2例。3例曾行2～4次经体外冲击波碎石术,1例行经皮肾镜取石时经皮肾穿刺失败而改为开放手术。

1.4 治疗方法

1.4.1 肾窦内肾盂切开取石

12例患者均采用气管插管、全身麻醉。患侧朝上的全侧卧位。取经腰部第11肋间或第12肋下切口,充分游离肾脏和输尿管上段。在肾盂背侧切开肾窦脂肪,沿肾盂外间隙分离肾窦,直到肾窦、肾盂深部和各大盏颈部。对照X线片,在见到或扪清结石大小、形态和位置后,直视下或用取石钳尽量取出肾盂、各盏结石。对于该方法不能取出的鹿角形结石和残余结石,采用输尿管镜下气压弹道碎石机碎石。

1.4.2 输尿管镜下气压弹道碎石机碎石

用1根8 F红尿管绕过肾脏并托起肾盂,肾周铺垫纱布。自肾盂切口放入8/9.8 F输尿管镜(德国wolf公司)寻找残石,采用APL型气压弹道碎石机(广州捷伦医疗器械公司)碎石。对于鹿角形结石,输尿管镜(或直视)下用气压弹道碎石机将位于肾盏颈部的其中1个或2个鹿角打断,便可取出大部分结石;肾盏内残石,在输尿管镜下气压弹道碎石机碎石;对于输尿管硬镜不能到达的肾盏残石,直视下18 G穿刺针穿中残石肾盏,自针鞘置入导丝,F8～F16筋膜扩张管循导丝扩张通道,用Peel-away鞘套在F16筋膜扩张管上,并把外鞘推入肾集合系统,放入输尿管镜找到结石后碎石。用1根16 F红尿管自肾盂切口放入,高压生理盐水冲出碎石。结石取净后留置5 F双J管,缝合肾盂切口,留置肾周引流管。经肾实质穿刺通道取石者,需放置肾造瘘管。术后2～3 d拔除肾周引流管,5 d拔除肾造瘘管,1个月拔除双J管。

2 结果

12例患者行肾窦内肾盂切开取石术联合输尿管镜下气压弹道碎石机碎石均获得成功。手术时间为116～235 min,平均154 min;术中出血量为50～350 mL,平均80 mL。术中肾盂撕裂1例;术后腹胀1例,发热2例(体温分别为38.8、39.4℃),腹胀和发热均在2～3 d后消退。术中无大出血和胸膜、肠道、肾蒂损伤及肾周感染、继发性高血压等并发症发生。术后住院期间复查腹部X线平片,10例结石一次性取尽;1例残留小结石,结石直径＜0.4 cm,于术后1.5个月自行排出;1例残留结石,结石为0.8 cm×0.9 cm,经体外冲击波碎石术治疗后排出。术后住院5～9 d,平均6.5 d。术后随访3～6个月,12例患者复查尿路平片+静脉尿路造影,均无结石残留,原肾积水明显消退,血肌酐正常。

3 讨论

对鹿角形肾结石、肾内多发性结石、孤立肾大结石等复杂性肾结石目前多采用经皮肾镜取石或开放性手术治疗。但由于结石形态大小、位置分布,或结石粉碎后停留在扩张的肾盏内不易被发现等原因,术后残石率较高。经皮肾镜取石处理复杂性肾结石残石率平均为35%,而开放性手术残石率平均为38%[2]。多通道经皮肾镜取石或共用肾通道的微创经皮肾外多通道肾镜取石有较高的结石取尽率,但手术难度增大,对肾脏的损伤也加大[3-5]。对于轻度肾积水或不积水的这类复杂性肾结石,经皮肾穿刺难度大,大出血率高,并发症多[5],开放手术治疗这类结石,常需配合肾实质切开取石;热缺血再灌注和肾实质破坏会对肾功能有不同程度的损害,对于肾功能受损或孤立肾患者,更不宜肾实质切开取石[6]。

本组复杂性肾结石患者,先行肾窦内肾盂切开取石,直视下或用取石钳尽量取出肾盂、各盏结石;对于鹿角形结石,直视(或输尿管镜)下用气压弹道碎石机打断1个或2个鹿角,取出大部分结石,然后用输尿管镜配合气压弹道碎石机碎石。本研究结果显示,10例结石一次性取尽,1例残留小结石自行排出,1例残留结石经体外冲击波碎石术治疗后排出。另外,术中由于输尿管镜摆动角度较大,肾盂撕裂1例,经缝合后无明显漏尿。术后腹胀可能由于术中高压灌注水渗透到腹腔所致;术后发热2例,可能由于碎石释放出细菌进入血液或肾盂积液中,致热原被吸收所致[7]。

本组病例取石率高,无严重并发症发生。通过临床总结,笔者有如下体会:1)肾窦内肾盂切开取石时,尽量取出更多的结石,能节省输尿管镜下气压弹道碎石机碎石时间,并降低取石难度。但应避免直视下或用取石钳强行拉扯结石,而撕裂肾盏颈部或肾实质导致大出血,将会严重影响输尿管镜下气压弹道碎石机碎石。2)鹿角形结石,直视(或输尿管镜)下用气压弹道碎石机将1个或2个鹿角的颈部打断,便可取出大部分结石。位于肾大盏或肾小盏内的残余鹿角,在输尿管镜下气压弹道碎石机将其击碎。3)输尿管镜下气压弹道碎石机碎石时,镜鞘活动度较大,助手应把持输尿管镜头端,可避免镜鞘在结石部位有较大的移位,并可避免撬伤肾实质或撕裂肾盂。本组有1例肾盂撕裂,是由于取石角度较大,镜鞘撕裂肾盂。4)充分游离肾脏和肾窦,用1根小红尿管绕过肾脏并托起肾盂,可避免输尿管镜下气压弹道碎石机碎石时与肾盏的成角。输尿管镜下气压弹道碎石机碎石往往较难到达肾下极残余结石部位,充分游离肾窦后,在肾下盏后壁纵行剥开,便可进入残余结石部位。5)经肾实质穿刺肾镜下气压弹道碎石机碎石时,输尿管镜直接到达残石所在肾盏,一般能取尽结石。但肾实质是镜鞘的支撑点,要避免撬伤肾实质。6)肾周铺垫纱布,碎石后用高压水冲出肾盂、肾盏内的碎石。铺垫好纱布,一方面可减少生理盐水渗入腹腔,另一方面可防止碎石掉落在肾脏周围组织上。

肾窦内肾盂切开取石术联合输尿管镜下气压弹道碎石机碎石治疗复杂性肾结石,基本达到了既取尽结石又把肾损伤降到最低的目的,同时具有创伤小、并发症少等优点,尤其适用于肾功能受损或孤立肾复杂性肾结石以及轻度肾积水或不积水的复杂性肾结石患者。

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