浆细胞性乳腺炎中西医治疗进展

汪志春,武 彪

(南昌大学a.研究生院医学部2009级;b.第一附属医院普五科,南昌330006)

浆细胞性乳腺炎是一种好发于非哺乳期、以导管扩张、浆细胞浸润病变为基础的慢性、非细菌性乳腺炎症。因化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质,故中医将其命名为粉刺性乳痛。其特点为在非哺乳期及非妊娠期发病,常伴有乳头凹陷或溢液,初起肿块多位于乳晕部,化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质,易反复发作,形成瘘管,经久难愈[1]。本病与吸烟[2]、厌氧菌感染[3]等相关,国外文献报道发病率占乳腺良性疾病的4%～5%[4]。何建军[5]对中国人乳腺导管扩张症7 406例分析结果表明,发病率2.5%,女性占99.6%,非妊娠期发病占97.0%,平均年龄39岁,平均病程8.6个月。国内外已有研究认为浆细胞性乳腺炎发病与自身免疫性有关[6-7],但在治疗上,至今仍没有一致认识,本文将对其中西医治疗进行综述。

1 中医治疗

1.1 内治

中医药治疗浆细胞性乳腺炎有着明显的优势[8-10],可根据溢液期、肿块期、脓肿期及瘘管期病情程度,采取不同的治疗方法。中医认为本病的发生主要是素有乳头凹陷畸形,复因情志不舒、肝气郁滞、营血不从、气滞血淤、凝聚成块、郁久化热、蒸酿腐肉而为脓肿,溃后成瘘。因此,肝经郁热是该病证主要的发病机制。“浆乳方”(主要有柴胡、莪术等)就是在以上理论基础上组方,以疏肝清热为基础,配以活血散结药组成。溢液期和肿块期程度较轻的病人内服“浆乳方”。能缓解疼痛、消除肿块,达到保守治疗治愈的目的;若是需手术者经内服“浆乳方”后则可缩小红肿范围,为手术一期缝合创造条件。在乳房疼痛及肿块消除或创口愈合后建议患者继续服用3个月,以减少复发。病变以乳晕部肿块为主,红肿不明显者,加大活血散结药用量,加用桃仁、海藻等;病变红肿明显、瘘管形成者,加大疏肝清热药用量。并加用脱毒透脓药,如皂角刺等;病情变化与月经有关者。加用仙灵脾、肉苁蓉等调摄冲任;伴有发热者加用生石膏、知母等养阴清热;术后脓腐已脱者。加用黄芪、党参等补气健脾,促进创面愈合。

1.2 外治

李佩琴等[11]以外治为主,内治为辅,治疗浆细胞性乳腺炎患者35例。红肿热痛明显者,局部外敷金黄膏。脓成已熟,切开排脓,以五五丹纱条引流,脓尽改用黄连纱条生肌收口。瘘管形成者采用切开法,搔刮消除痿管内腐烂组织,切除纤维化管壁。放置五五丹纱条,肉芽生长后.改用黄连纱条生肌收口至痊愈。瘘管较深的患者采用挂线法,减少对乳房外形的破坏。外治同时辅以内治,以舒肝解郁、调血和营的丹桅逍遥散与解毒清热、软坚散结之瓜蒌牛蒡汤合用为基础方加减化趁。其中28例采取瘘管切开或挂线后中药外治及内服治愈者,治疗时间最短19 d,最长71 d;7例未手术,仅以内服中药治愈者,最短15 d,最长32 d。其中23例随访l～2年未复发。

治疗浆细胞性乳腺炎,主张在炎症期先控制炎症,后进行手术治疗,瘘管表浅者,行切开法:瘘管深而复杂者的行扩创术、挂线术、拖线引流术,治疗全程均辅以中药治疗[12]。

瘘管表浅者,行切开法沿管壁切开痿管碍乳头凹陷明显者,成扇形部分修剪乳头。愈后不影响乳头外观。术后视脓腐情况,选用八二丹、九一丹、红油膏纱布换药,脓净用生肌散促进创面愈合。愈后嘱患者时常清洁、提拉乳头,预防复发。

瘘管深而复杂者,酌情行如下手术。1)扩创术:病变范围相对比较集中、局限者,可行单纯扩创术,尽量行小切口,但扩创一定要彻底。将变性坏死的呈灰白色组织清除干净,最后用刮匙搔刮,将坏死组织做病理切片。术中一定要注意探查是否有管道与乳晕部乳头孔相通,若发现。要将管道切除。术后换药极为关键。因为病变范围虽大,术中尽可能多地保留乳腺组织。尽量避免术后乳房明显畸形。为弥补手术较现代医学单纯切除乳房范围之不足,故术后换药极为仔细。红油膏纱布、八二丹提脓祛腐。紧紧填塞创面,不遗余漏,尽可能将残余坏死组织彻底清除干净。每日换药1次,等坏死组织渐少,改九一丹提脓生肌。红油膏纱布橙填创面。脓腐已净。创面肉芽组织新鲜红活,以生肌散扑撒创面。并行绑缚疗法,促进愈合。2)挂线术:瘘管较深且单一者,行挂线法。将橡筋线引进瘘管拉紧,丝线固定收紧橡筋产生慢性切割瘘管的作用,这样损伤小,避免产生过大创面,但换药亦要仔细,将管壁彻底腐蚀,方可避免复发。3)拖线引流术:多发性瘘管者,病灶分散又以瘘管相通;或与乳头孔相通者,为避免行乳房单纯切除术,将丝线数股贯穿瘘管腔,视脓腐多少,选用八二丹或九一丹擦于丝线上,滑动丝线,将药粉带人深部的瘘管管壁,达到提脓祛腐的目的。一般10～14 d拆除拖线。垫棉绑缚一周,管腔便可愈合。拆线后的1～2 d内可采用各种创面消毒液清洗出腔道内的残留脓液,若脓液已尽者,采用清凉油或复黄生肌愈创油注入,可促进愈合并能缩小疤痕。

2 西医治疗

2.1 内治

适应证:1)年龄30岁以下或55岁以上者;2)红肿、疼痛明显的急性阶段;3)肿块不明显,病程短于3周者;4)暂不愿意接受手术治疗者。非手术治疗疗程一般7～10 d,其治疗方法有:1)抗炎治疗。给予有效抗生素(加甲硝唑)静脉滴注,2次·d-1。2)局部理疗。用红外线乳腺治疗仪局部治疗,2次·d-1,每次30 min。3)乳管冲洗。对于能找到乳管开口者(有条件者可在纤维乳管内视镜引导下),用地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素、甲硝唑等作乳管冲洗,二日一次。4)中药治疗[13-14]。如用金黄散加生理盐水调至糊状敷在红肿部位上,每日更换2次。一般情况下,治疗2～3 d即可见病情好转表现,炎症减轻、范围缩小、乳管疏通、肿块缩小、质地变软,可继续治疗直至痊愈。若治疗7～10 d仍无明显好转,应采取手术治疗。对于肿块与肿瘤难于鉴别者,不宜采用局部理疗和按摩,以免发生肿瘤细胞扩散。

2.2 外治

2.2.1 单纯乳头溢液或乳晕下肿块

对单纯乳头溢液者,在探针的引导下切除该乳管及周围0.5 cm乳腺组织;对有乳晕下肿块者,取乳晕旁弧形切口,保留翻转乳头,切除全部大乳管及乳晕下乳腺组织,乳头外翻整形缝合。

2.2.2 单纯肿块

乳腺己段切除术,较局限,位于距乳晕2.0 cm以外乳腺周边部者,手术时必须达乳头下,以保证所属大乳管的彻底切除,以防止术后仍有乳晕下血肿或乳头溢液的可能。

2.2.3 脓肿

1) 单纯脓肿患者急性期在行脓肿切开引流术的同时,应彻底搔刮脓腔壁,去除病变的导管,不应仅做单纯的切开引流。若患者脓肿已局限,可行病灶部位的区段或象限切除术,应保证切缘为有光泽的正常腺体组织。

2) 乳头溢脓患者,术中按压乳头确定溢脓导管,置入细套管针注入亚甲蓝液,劈开乳头,沿乳头、乳晕做放射状切口至脓腔,将染色病变乳管及坏死组织完整清除,同时彻底搔刮脓腔壁。未婚女性也可于乳晕旁做放射状切口,切开皮肤皮下组织,暴露蓝染乳腺导管,将染色病变乳管切除至距离乳头根部约2 mm处,保留乳头外形,脓腔处理同前。同时应注意乳头、乳晕的血运供给,防止游离过多使其缺血坏死。

3) 乳晕旁溢脓患者,术中自溢脓处注入亚甲蓝液,以球形探针探查入脓腔,确定脓腔是否与乳头相通,因本病患者多数存在乳头内陷[15]。术中将染色病变组织完整清除,特别是必须清除乳头乳晕下大乳管内病灶,对有乳头内陷者术中同时行乳头乳晕成形术。

2.2.4 瘘管

乳晕旁弧形或以瘘管口为中心月牙形切口,术中应首先在乳晕下找出病变导管并向乳头傲锐性分离,在根部横断主导管,使乳头与炎性病灶分离,将病灶完整切除。至切缘正常或基本正常,不应有灰暗的病变组织残留,尽量保留正常的腺体组织。避免乳房外形损失过多用碘伏消毒创面,再以生理盐水冲洗,修剪创面后严密止血逐层缝合乳头处理:乳头内面的主导管应全部切除不可保留。避免术后复发。乳头内面基底部以0号丝线做内荷包缝合。使乳头向外凸起,保证乳头外形正常、美观。切口Ⅰ期缝合,根据情况决定是否放置引流。术后包扎:多层纱布中间打孔套往乳头固定保护,外用厚敷料及绷带加压包扎。术后第4天检查伤口,术后第8天拆线放置引流者,引流量小于30 mL·24 h-1时,拔除引流管。

3 结语

浆细胞性乳腺炎相当于中医的粉刺性乳痛,在历代中医文献中未查阅到与本病类似的记载。虽然本病病因尚不确切,治法也未统一,但“外科之法,最重外治”,因此无论中医还是西医,手术疗法和换药在浆细胞乳腺炎的治疗中占据着重要意义。手术是彻底清除病灶的主要手段,而药物外敷在初期及手术后发挥着消散、祛腐生新,促进创面愈合起着重要作用,具有中医特色的挂线、拖线及垫棉等疗法治愈了难治性脓肿、瘘管和瘘道。故浆细胞乳腺炎的治疗在手术的基础上,结合中医特色疗法,能达到治愈率高、复发率低、保持乳房外形的效果。

[1] 陈红风.中医外科学[M].北京:中国中医药出版社,2005:126.

[2] Bundred N J,Dover M S,Aluwihare N,et al.Smoking and periductal mastitis[J].BMJ,1993,307(6907):772-773.

[3] Dixon J M,Ravisckar O,Chetty U,et al.Periductal mastitis and duct ectasia:different conditions with different aetiologres[J].Br J Surg,1996,83(6):820-822.

[4] Kessler E,Woolloeh Y.Granulomatous mastitis:ale sion clinically simulating carcinoma[J].Am J Clin Pathol,1972,58:642-643.

[5] 何建军.中国人乳腺导管扩张症7 406例荟萃分析[J].中华现代外科学杂志,2006,3(23):1881-1886.

[6] 宋爱莉,任旋磊,梁栋,等.肉芽肿性乳腺炎的诊治分析[J].中医药学刊,2006,24(10):1793-1794.

[7] 郭双平,杨守京,王映梅,等.淋巴细胞性乳腺炎七例[J].中华病理学杂志,2001,30(5):390-391.

[8] 程亦勤,陈红风,刘胜,等.149例浆细胞性乳腺炎的中医药治疗及临床病情分析[J].浙江中医杂志,2005,40(3):114-116.

[9] 周忠介.浆细胞性乳腺炎治验98例[J].辽宁中医杂志,1995,10(22):456-457.

[10] 赵立娜,祝东升,王志坚,等.中医药分期治疗浆细胞性乳腺炎159例[J].中华实用中西医杂志,2007,20(19):1696-1697.

[11] 李佩琴,韩双平.浆细胞性乳腺炎35例诊治体会[J].中国中西医结合杂志,2004,24(1):80-81.

[12] 张士云.唐汉钧教授治疗浆细胞性乳腺炎的经验[J].江苏中医,2000,21(2):6-7.

[13] 何凤贤,石妙利.透脓汤为主治疗浆细胞性乳腺炎54例[J].陕西中医,2007,28(7):837-838.

[14] 王粤湘,何小燕,张秀华.1例难治性浆细胞性乳腺炎伴窦道的中医护理[J].陕西中医,2009,30(1):129.

[15] 王钟富.现代实用乳房疾病诊疗学[M].郑州:河南科技出版社,2000:328-337.