剖宫产后瘢痕子宫再分娩的方式探讨

陈文玲

（中国人民解放军第九四医院妇幼中心，南昌 330002）

近年来，剖宫产后再次妊娠的孕产妇呈逐年上升趋势，选择合适的分娩方式，关系到母婴的生命安全，剖宫产率的合理回归，也是产科医生面临的新任务。本文对208例剖宫产后瘢痕子宫再分娩的孕妇临床资料进行回顾分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中国人民解放军第九四医院2009年6月至2011年6月收治瘢痕子宫分娩208例，其中剖宫产182例，阴道分娩26例；产妇年龄19～40岁，孕次2～5次，产次1～4次，孕周34+3～41+2周。距前次手术时间2～16年，其中＜2年5例，最短16个月，2～10年195例，＞10年8例。既往有1次剖宫产史201例，2次剖宫产史6例，3次剖宫产史1例。前次剖宫产指征分别为社会因素67例，妊娠合并症34例，臀位21例，胎儿宫内窘迫46例，产程停滞32例，不明原因6例。其中6例孕妇剖宫产后有1～2次阴道分娩史，于活跃期附近剖宫产30例。208例中有54例试产，试产孕妇曾经手术指征：社会因素11例，妊娠合并症5例，臀位9例，胎儿宫内窘迫15例，产程停滞9例，不明原因5例。

1.2 方法

208例产妇入院后详细询问既往剖宫产指征，术后恢复状况；此次妊娠过程有否特殊；详细产科检查，评估胎儿大小、头盆状况、宫颈情况；超声了解子宫瘢痕愈合情况，胎盘附着位置；与孕产妇交流试产意愿。如前次剖宫产为绝对指征，此次存在新的指征，孕产妇不愿试产，均选择再次剖宫产；余下进行阴道试产，产程中观察宫缩情况、子宫下段有无压痛、胎心变化，试产过程中出现先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、相对头盆不称、产程停滞，改行急诊剖宫产结束分娩。

2 结果

2.1 再次剖宫产

再次剖宫产182例，其中：108例拒绝试产；46例有明确指征（臀位9例，妊娠合并高血压疾病5例，前置胎盘7例，双胎3例，头盆不称16例，2次以上剖宫产6例）；28例试产失败（先兆子宫破裂7例，胎儿宫内窘迫12例，继发性宫缩乏力6例，持续性枕后位3例）。182例剖宫产孕妇术中及术后2h内出血量280～780mL，平均（350±50）mL，新生儿Apgar 1min评分（8.8±0.2）分，体质量2 800～4 400g，子宫瘢痕厚度2.0～4.0mm。

2.2 阴道分娩

阴道试产54例，手术间隔时间＜2年2例，2～10年49例，＞10年3例，成功分娩26例（48.1%），其中手术间隔时间＜2年1例，2～10年24例，＞10年1例；二次剖宫产试产1例成功，剖宫产后有过阴道分娩史5例成功，于活跃期附近剖宫产10例参加试产，4例成功。26例阴道分娩产程时间（7.2±2.2）h，产时及产后2h内出血量80～460mL，平均（150±50）mL，新生儿 Apgar 1min评分（8.7±0.3）分，体质量 2 700～3 800g，子宫瘢痕厚度2.8～4.2mm，超声提示瘢痕连续性好，愈合佳。无子宫破裂及新生儿窒息发生。

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇阴道分娩是否成功，选择好适应证是非常重要的。笔者认为满足下列条件者可积极选择试产：1）前次剖宫产的绝对指征不复存在，如骨盆畸形等；2）子宫瘢痕厚度＞2.8mm，愈合好，连续性好，瘢痕处无局部羊膜囊膨出或胎儿隆起；3）无头盆不称；4）无妊娠合并症及并发症；5）新生儿估计体质量＜4 000g。

瘢痕子宫分娩间隔时间2～3年最好，时间越长，瘢痕组织肌化程度越差，弹性也越差，尤其＞10年的瘢痕。但并非2年内的瘢痕子宫妊娠必须选择剖宫产，条件许可，应予积极试产。剖宫产后有过阴道分娩史或前次剖宫产前有过宫口扩张，试产成功率高，且宫口扩张越大成功率越高[1]；二次以上的剖宫产，是否应作为阴道试产的禁忌证，值得商榷。但随剖宫产次数的增加，阴道试产子宫破裂风险随之增加。

瘢痕子宫再次分娩问题，已受到普遍关注，L.O.Inpey等报道瘢痕子宫阴道试产的成功率可达68%[2]，国内报道成功率20%～88.6%[3]。本文试产人数偏少有如下原因：认为瘢痕子宫妊娠后，再次分娩子宫破裂的风险极大；要求一并行输卵管结扎术；产科医师为避免风险，鼓励瘢痕子宫孕产妇采取剖宫产结束分娩。故应加强宣教，增进医患沟通，鼓励适应证者积极试产，同时加强产程观察，剖宫产后阴道试产是可行的，剖宫产率有望合理控制。

[1] 段涛，丰有吉，狄文主.威廉姆斯产科学[M].济南：山东科技技术出版社，2006：476.

[2] Inpey L O，Herlhy C.First delivery after cesarean delivery for strictly defened cephaopelvic disproportion[J].Obstrl Gynecol，1998，92：799.

[3] 王仪，张玉芝.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局[J].实用妇产科杂志，2008，24（6）：376-377.