胰腺癌的超声诊断及其临床意义

2011-08-23徐素音江声选郭云辉

实用临床医学 2011年8期

徐素音，江声选，郭云辉

（1.九江市第一人民医院功能检查科；2.九江市第三人民医院功能检查科，江西九江 332000）

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内有上升趋势。由于胰腺癌多起病隐匿，确诊时仅10%的患者肿瘤局限于胰腺组织内，40%为局部晚期，50%以上患者已有远处转移[1]。超声作为影像学检查方法之一，对胰腺癌的诊断有重要的价值。本文对九江市第三人民医院1996年8月至2011年1月超声诊断的胰腺癌65例病例资料进行回顾性分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组胰腺癌患者65例，男39例，女26例，年龄36～88岁，平均63.61岁。28例经手术病理证实，37例经临床、超声、CT、MRI及随访确诊。剔除资料不全、仅作超声检查或虽加做CT、MRI但难以与壶腹癌等鉴别的病例。患者多无特异性症状，主要表现为上腹不适或隐痛、腹胀、腹泻、食欲减退、体质量减轻、乏力等。3例表现为恶心、呕吐等上消化道梗阻的症状。有1例无任何不适，在健康体检时发现。31例（47.69%）有不同程度的黄疸，小便多呈浓茶样，20例皮肤瘙痒，15例大便色浅或呈陶土色。

1.2 仪器与方法

应用天惠华TH500型、AlokaSSD1400型B超诊断仪及HP Sonos 1000型、Philips HDI 5000型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5MHz。患者前1d21：00开始禁食，次日早晨空腹检查，取仰卧位，必要时转为侧卧位、半卧位或俯卧位。先用二维超声多切面扫查肝、胆、胰腺、脾脏等脏器，确定胰腺有无肿块，并记录其大小、形态、回声特点，有无胆囊积液、肝内外胆管及胰管扩张，有无肝脏、腹膜后等处转移、腹水等。对胰腺显示不满意者，用吸管饮水500～800mL后检查。然后用CDFI观察肿块附近的门静脉、脾静脉、肠系膜上动、静脉、下腔静脉等大血管管壁、管腔及内部血流情况。

2 结果

65例胰腺癌均为单个结节，其中64例（98.46%）呈低回声，直径17～78mm，较小者回声均匀，较大者内部回声不均匀，且有伪足样伸展；仅1例呈中等回声，33mm×31mm。≥30mm者36例（55.38%）。肿块位于胰头内50例，头、体内2例，共占80.00%，胰体内3例，体、尾内4例，胰尾内5例，头、体、尾内（弥漫型胰腺癌）1例；合并胆囊积液、胆汁淤积或浓缩34例，肝内胆管扩张40例，胆总管扩张42例（7～10mm 9例，11～41mm 33例），胰管扩张39例（3～5mm 11例，6～17mm 28例）；24例患者合并邻近大血管改变，其中下腔静脉前壁受压，管腔变窄10例，下腔静脉不显示1例，脾静脉移位、狭窄6例，肠系膜上动脉移位7例，腹主动脉移位2例，肠系膜上静脉和门静脉弯曲、狭窄6例；合并转移灶28例（43.08%），其中肝内转移19例（多个结节17例，单个结节2例，多为低回声、“靶环征”或“牛眼征”，个别同时存在低、等、高回声结节）；腹膜后淋巴结转移16例，门静脉癌栓3例，脾内转移、脾门淋巴结转移、左肾转移、骨转移各1例。合并腹水15例。

3 讨论

由于胰腺为腹膜后器官，胰腺癌的早期临床症状往往不典型，体征也不明显，加上其恶性程度又高，病情进展快，一旦发现往往已是中晚期，有局部浸润或转移，难以作手术根治。因此，早期发现并进行早期有效的治疗是影响胰腺癌预后的关键因素，也是医务工作者特别是医学影像学工作者的重大课题。超声、CT、MRI是诊断胰腺癌的主要影像学手段，国内外对此3种方法的显示能力评价不一。笔者的体会是：CT、MRI不受肠腔气体和肥胖等因素的影响，可直接显示胰腺，诊断率较高，但它们的诊断依据是胰腺肿块的存在、胰腺轮廓的改变、胰周脂肪间隙的消失及胰、胆管的扩张，对于未引起胰腺轮廓改变等异常的小肿块，由于与胰腺呈等密度，难以分辨，除非用高档次CT作增强扫描才能较明显地提高诊断率；超声尽管容易受气体和肥胖等因素的干扰，只要手法得当，对小胰腺癌的诊断还是有一定的优势。胰腺癌多见于中、老年人，其中60岁以上又是发病高峰。老年人由于胰腺组织萎缩而脂肪结缔组织和纤维组织增加，胰腺回声增强[2]，超声在增强的胰腺回声中较容易发现多呈低、弱回声的小胰腺癌肿块，不受胰腺轮廓是否改变的限制。江声选[3]曾报道超声早期发现小胰腺癌CT、MRI延误诊断1例，该例为65岁女性，在健康体检时发现胰腺回声增强，大小正常，胰头内见25mm×20mm低回声团（封四图1A），提示胰腺癌可能，CT未见异常。3个月后复查超声，胰头稍大，低回声肿块增大为28mm×24mm（封四图1B）。腹部CT增强显示胰腺稍大，MRI诊断为慢性胰腺炎。患者将CT及MRI片分别送往两家上级医院会诊，均“不考虑胰腺占位”。距健康体检近半年后，患者出现左上腹持续隐痛，体重减轻，复查超声，胰腺增大，胰头部肿块达30mm×28mm，内部回声不均匀，侵及门静脉起始部及肠系膜上静脉（封四图1C）。患者赴北京某大医院作16层螺旋CT增强扫描诊断为胰头癌，并经手术病理证实，仅作姑息性胆肠、胃肠吻合术及介入化疗。此后患者出现黄疸、频繁呕吐、低热等，经保守治疗无效，2个多月后出现上消化道出血、血压下降、昏睡而死亡。

对于胰尾癌，CT、MRI比超声有较明显的优势，特别是对肥胖、肠气较多的患者。本组1例56岁糖尿病患者，肝内发现发现多个低回声团，有的呈“靶环征”和“牛眼征”。由于肠气干扰，胰尾无法显示。嘱患者不吃产气食物，前1d服缓泻剂并空腹12h，饮水后检查才发现胰尾部低回声结节。做CT时明显可见多个肿块。

胰头癌要与壶腹癌相鉴别。壶腹癌肿块位于胆总管下段腔内，胰头及下腔静脉右侧，紧靠十二指肠，呈中等回声或稍强回声，亦可呈低回声；早期即可致胆道梗阻引起黄疸，患者就诊较早，故发现时肿块往往较小，胰头正常，胰管扩张较轻。有文献报道，胰头癌＞3cm者占82.05%，并认为可以将此作为与壶腹癌的超声鉴别诊断的主要指标之一[4]。本组结果与之不太相符，胰头癌≥30mm者仅占55.38%（36／65）。大概是因为九江市第三医院以肝病为特色，就诊的患者中有大量疑似黄疸型或无黄疸型肝炎的上腹不适者和乙肝病毒携带者，发现胰头肿瘤较早的缘故。另外，笔者还注意到，肿块的大小与黄疸的程度、胆系及胰管的扩张并不完全成平行关系。有的肿块较大者无黄疸或黄疸不严重，胆系及胰管的扩张也不明显。有的肿块较小者出现深度黄疸、胆囊积液、肝内外胆管和胰管明显扩张（封四图2）。这与肿块生长的位置、方式及胆总管和胰管汇合呈“Y”型、“V”型、“U”型3种不同形态有关。

胰腺癌还要与慢性局限型胰腺炎，或称肿瘤形成型胰腺炎[2]相鉴别，后者肿块边界欠清晰，较规整，有时可见胰管穿入肿块内，非肿瘤区胰腺组织回声增强；患者黄疸、胆系和胰管扩张反复发作，治疗后可好转，迁延时间长；胰管常呈不均匀串珠状扩张，无肝脏及腹膜后淋巴结等处转移。

近年来，随着影像检查技术和实验室诊断方法的发展，增强CT、增强MRI、ERCP、血管造影、超声内镜、CA-199、细针穿刺胰腺活检等大大提高了胰腺癌的早期诊断率。但上述设备尚难以普及应用。超声作为一种无创、简便、经济、可重复的检查方法，在胰腺癌的筛查诊断中仍具有重要的地位，CDFI观察血管情况还可用于评价病变的可切除性。随着人们保健意识的提高，从三甲医院到基层社区卫生服务站，单位和个人健康体检日益增多。近年来，国家公共卫生服务项目规定，65岁以上老年人进行免费健康体检。江西省大多数地市2010年已经开展了60岁以上老年人免费体检，在体检中B超肝、胆、脾、胰是必检项目，为胰腺癌的早期诊断提供了有利的条件。广大超声工作者要对胰腺癌保持高度的警惕和足够的重视，尽力掌握正确的探查手法，利用变换体位、饮水等方法排除干扰，努力提高胰腺显示率，为胰腺癌的早期诊断提供可靠的依据。