经外周置入中心静脉导管在急诊重症监护室中的应用

崔盈盈

经外周置入中心静脉导管 (PICC)为肿瘤及需要长期输液的病人提供了一条无痛性治疗途径［1］。是由外周静脉 (贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺，将导管插入并使其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管置入术。为进一步探讨PICC的应用价值，观察能否成为危重病人床旁的抢救、治疗、监测常用手段，以提高抢救成功率，我科2008年1月以来，将PICC应用于所收治的87例急诊重症监护室(EICU)的重危病人，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者87例，置管成功79例，年龄18～85岁，其中用于抢救病人57例，TPN 21例，测CVP 9例。插管途径:贵要静脉49例，头静脉21例，肘正中静脉17例，置入导管长度为 (45.55±3.75)cm。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC组由德国贝朗公司提供的Cavafix Certo16G45cm 16G70cm可分裂式单腔中心静脉导管。

1.2.2 方法 先于患者上臂扎一止血带，确定穿刺点，用软尺度穿刺点到本侧锁骨头向下至第3肋间的长度，彻底消毒穿刺野，常规铺无菌巾，用已准备的无菌0.9%氯化钠溶液或肝素盐水预冲导管，用穿刺针刺入所选定的静脉，见回血后退出穿刺针，轻柔插入导管至预先选定的长度，轻拉出导丝即接输液或测压接头，退出套管并分裂取下，酒精消毒穿刺点后方用无菌小方纱覆盖穿刺点，并用保护膜固定。

2 结果

2.1 本组置管成功率 90.80%(79/87)，以X线确定导管尖端于上腔静脉内，观察静脉波与呼吸、咳嗽等胸内压变化相关敏感因素;测压结果与临床观察相符。

2.2 本组使用改良贝朗方法，操作上做了部分简化:未做局麻，观察病人反应，除17例病人昏迷外，其余病人情绪波动不大，易接受;不缝合固定，用胶布加固于所需刻度下3～4cm后在盘旋固定，无1例出现导管脱落现象，从用物准备至导管的固定的时间为4～11min，平均5.45min，导管留置的时间7～78d，平均25.35d。

2.3 穿刺后详细记录导管名称、编号、置入导管长度、穿刺静脉名称、穿刺情况是否顺利及日期。穿刺24h后换药，以后每2d换药1次，每周更换肝素帽，操作时严格遵守无菌技术。肝素液正压封管。导管内始终保持正压状态，以解决导管长期留置而引起的堵塞现象。

2.4 PICC置管后的并发症及发生率，穿刺点感染7例(8.05%)，机械性静脉炎5例 (5.75%)，导管堵塞6例(6.90%)，导管腔内返血7例 (8.05%)，穿刺点渗血5例(5.75%)，穿刺点渗液3例 (3.45%)，导管脱出3例(3.45%)。除导管脱出和管堵塞有3例未能再通外，均系病情好转或疗程结束拔管。

3 讨论

3.1 为抢救危重患者提供重要途径 PICC 20世纪90年代初引进我国，并在临床广泛应用［2］，近年来PICC在危重病人中的应用已基本取代了传统的静脉切开，成为危重病人抢救治疗的重要措施之一，为抢救危重病人开辟了一条绿色通道，为快速诊断和治疗疾病提供了可靠的手段。在医生进行其他抢救措施时，由护士单独执行操作，为病情重笃的EICU病人抢救赢得了时间。

3.2 为TPN使用提供了重要通道和监测CVP提供了可靠的手段 TPN是挽救危重病人的重要环节，而营养液为高渗性液体，从中心静脉置管输入更安全，可以避免从外周静脉的并发症，本组可以留管更长时间，导管留置的时间7～78d，平均25.35d。国内文献报道PICC留管时间124d［3］，CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，故监测CVP对了解有效循环血容量和右心功能有十分重要的临床意义，经贵要静脉插入PICC管监测和经颈内静脉测定值无差异，已被文献证实［4］。

3.3 常见并发症及其预防护理 感染是病人穿刺部位皮肤菌群污染导管装置;操作者在操作时污染导管装置;病人皮肤菌群迁移;来自病人其他部位的感染。其中以前两种途径最常见。可给予庆大霉素80000U加0.9%氯化钠溶液20ml湿敷，注意当病人突然出现高热，临床又查不出其他的原因，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端0.5～1.0cm做细菌培养。同时做血培养，为抗生素的选择提供依据。导管堵塞也是PICC置管后主要并发症之一，预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管和更换正压肝素帽。笔者认为导管堵塞应在6h内处理。此时血栓形成时间尚短，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大。置管相关性静脉炎包括机械性、化学性、感染性及血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于穿刺后48～72h。主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺侧肢体活动过度所致，可给予抬高手臂并制动。局部湿热敷、远红外线照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3d症状消失，对常见并发症及其护理临床护士应熟悉和掌握。这样可以及时处理，最大限度减少并发症给患者带来的不良后果。导管脱出3例，本组导管脱出和管堵塞有3例未能再通，均与不同程度护理不当有关，我们有理由相信PICC将有更加广阔的应用前景。

1 孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究［J］.实用护理杂志，2002，18(1):46.

2 许璧瑜，成守珍，揭素铭.PICC并发症原因分析及对策［J］.现代护理，2003，9(5):361－362.

3 傅建民，绍永，沈书英.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养研究 ［J］.中华肿瘤杂志，1999，21(1):35.

4 张超，李玉清.经贵要静脉穿刺、引导扩张法插入CVP测压管和Swan－Ganz管 ［J］.中华麻醉学杂志，1988，5(8):314.