远程医疗会诊5例典型病例

李福平，薛启勋，高全学

笔者所在医院于1999-10始开展卫星远程医疗会诊工作，现已进行了1500余例次远程会诊，涉及临床、影像和病理等多学科，及时为科室、患者解决了一些诊断治疗上的问题和患者的一些心理问题。一些容易误诊和缺少经验的病例，通过远程会诊在诊断和治疗上得到专家的指导和帮助，并且使参与会诊的医师通过远程会诊增长了知识和经验。本文简介5例远程会诊成功病例。

例1 男，30岁。反复出现发热4年，于2003-09就诊山东××医院，经脾穿刺病理诊断为脾脏 “T细胞性恶性淋巴瘤”，先后行9次三维造影放疗，仍经常发热，效果不理想，于2003-11入笔者所在医院，行脾切除术。病理诊断为“纤维淤血性脾肿大”。与上次脾穿刺病理诊断不符，怀疑第一次脾脏穿刺结果有误。笔者所在医院邀请了长海医院肿瘤科王雅杰教授会诊，专家看了××医院的免疫组化报告及笔者所在医院的病情汇报后指出，山东××医院的诊断没有问题，T细胞性恶性淋巴瘤对放疗比较敏感，但对病情不能完全控制。患者发热未改善，是病情未得到完全控制所致。建议进一步治疗以全身化疗为主，并提供了化疗方案。患者经过系统化疗后，病情稳定出院。

例2 女，56岁。因“咳嗽、胸闷45 d”入院。X线胸片示：右侧胸水。血常规及血沉均正常。入院后抽胸水检验，考虑为结核性渗出性胸膜炎，胸腔积液。给予异烟肼、利福平、链霉素、中药汤剂、泼尼松等抗结核治疗，胸水稍有减少。两次CT检查及胸片检查未发现肺内占位性病变，仅提示有胸腔积液，多次胸腔积液实验室检查未发现癌细胞及抗酸杆菌，纤维支气管镜检查右肺中下叶段支气管呈中度狭窄，管腔内未见新生物，活检为支气管黏膜慢性炎症。因胸水持续较多，病程较长，为进一步明确病因，邀请解放军总医院呼吸科张进川教授远程会诊。在进行呼吸系统疾病讨论之后，专家同意并指导继续抗结核治疗，且建议做妇科检查，以排除卵巢病变所致的胸水。会诊后根据专家意见做了腹部B超检查，发现双侧卵巢增大，子宫占位99 mm×99 mm×92 mm。行手术探查，最后确诊为胃癌卵巢转移。该患者从入院到申请远程会诊，历时近2个月。

例3 男，15岁。睡眠过程中突然坐起，发出一声尖叫后意识丧失，双眼上翻、头部右偏，口吐白沫，无舌咬伤，无大小便失禁，发作后对整个发作过程不能回忆。持续约20～30 min后自行缓解。 查体：BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清，双侧瞳孔不等大，直接、间接光反射灵敏，四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射亢进，病理征（－），颈软，无抵抗，布氏症、克氏症（－）。头颅 MRI提示左侧顶叶可见一类圆形长T1长T2为主异常高信号影，周边见短T2环，边界清，大小1.1 cm×1.0 cm×0.7 cm。提示炎性肉芽肿可能性大。入院后诊断：继发性癫痫（全身阵挛性发作）脑囊虫病？依据：青少年男性，急性发病；13岁以前在牧区生活；没有癫痫家族史及颅脑外伤史。在已准备好针对脑囊虫病进行用药前，请解放军总医院神经内科于生元主任远程会诊，于主任阅读头颅MRI影像后，认为患者颅内病灶为隐源性脑脓肿，排除脑囊虫病诊断，指示给予抗生素与激素治疗。按照于主任指导，治疗10 d后复查头颅MRI：病灶明显缩小，周围水肿减轻。

例4 老年男性，高血压病史10年，最高时达190/120 mmHg,长期口服复方降压片治疗；在休息时突然头痛，当时测血压达180/110 mmHg，且出现右侧肢体活动无力，持物、举步不稳，步行时身体向左侧倾斜，近记忆力、理解力、计算力、定向力减退；命名性失语；理解判断力、自知力及情感均障碍。入院15 d按“血管性痴呆”治疗效果不明显，且呈急性进行性加重。临床表现为快速发展的进展性痴呆，肢体阵挛性抽搐，持续时间 3 min，发作 1 次/2 h，肌张力（＋＋＋＋），双侧指鼻试验、快速轮替试验及跟、膝、腱试验、Romberg征（+），肌腱反射亢进，双侧 Babinski征（+），颈项抵抗，下颌距前胸3横指。邀请解放军总医院神经内科于生元主任会诊，并指导了现场查体，高度怀疑CJD的可能。建议复查脑电图与MRI弥散加权像。根据专家意见，复查脑电图示：短程或间歇出现间慢混合波，长程出现高波δ2～3个，与慢波θ交替出现。MRI弥散加权像示：两侧大脑半球对称，左侧顶、枕叶皮质稍增厚，T2W1、FLAIR信号稍示增高；左侧颞、顶、枕叶皮质区可见大片状信号增高影（DWI），双侧基低节区可见点状长T1长入T2信号影。根据以上依据可以确诊CJD（皮质－纹状体－脊髓联合变性）。该病笔者所在医院历史上从未见过，在大医院亦不多见。该病例是通过病情介绍及“远程查体”得出的结论，并且通过辅助检查，得到了印证。

例5 女，56岁。因咽痛、咳嗽伴声音嘶哑半年余，加重5 d以“慢性咽喉炎急性发作、肺炎”入院。经抗生素治疗，症状不见好转。支气管镜检查结果：后基底段开口处可见息肉状新生物，管腔口狭窄，口内可见白色分泌物，口壁外侧壁可见豆瓣皮样物附着。考虑：肺部寄生虫感染。请解放军总医院李维华教授远程病理会诊。会诊意见：①支气管黏膜组织慢性炎症，上皮无异常；②组织一侧见有较大异物附着，根据结构，可除外寄生虫，考虑可能为误吞入气管的植物组织，已退变。并注明“病理切片图像清晰、快速，可满足病理诊断需要”。该患者经支气管镜取出异物并做病理检查，结果为支气管内植物性异物，排除肺部肿瘤及其它病变。经抗生素及微波治疗，痊愈出院。

经过10余年、1500余例次的远程会诊工作，笔者认为，远程会诊虽然具有一定的局限性,如：不能亲自查体、受客观因素影响等，只要准备工作到位都能达到较好的效果。远程医疗会诊能否达到预期目的,很大程度上取决于申请方医师的专业技术水平。有权威专家认为，“只有申请方与会诊专家在专业标准上达到一致时，远程会诊质量才具有较高的专业水平”。如果申请方技术、设备落后，不能为专家提供有价值的依据，就达不到会诊的目的。患者及家属的陈述亦不可忽视。前3例会诊笔者采用的是普通视频会诊。例4笔者采取的是远程病房会诊模式，由于该患者病情危重，工作人员提前将会诊设备推至病房，患者肢体阵挛性抽搐发作和阳性体征的引出，远程专家均通过会诊设备“亲眼所见”。在病情介绍时，一些临床医师不容易发现的症状和表现，通过家属的补充介绍为专家的诊断提供了重要依据。例5是通过病理设备进行的远程会诊，将申请方的病理显微镜接在远程会诊设备上，会诊专家现场看病理切片。

通过对远程会诊后的病例追踪调查，得出结论：远程会诊是有备会诊，是双方医师共同参与的会诊，会诊前申请方精心准备，会诊专家提前复习病历资料。每次会诊只有意义大小不同，没有一例误诊。