循证护理在PICC中的应用体会

刘密

循证护理学是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题寻找实证，运用实证将可用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能以及患者的实际情况、价值观和愿望这3个基本条件有机的结合起来制定出一套完整的方案［1］。经外周静脉穿刺中心静脉置管 (PICC)已广泛应用于临床，避免了患者因长期输液或输高浓度、高刺激性药物所带来的血管损坏或化疗药物造成的局部肿胀和局部组织坏死，为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，减少了反复穿刺给病人造成的痛苦，保证了治疗的顺利进行。2009年1月—2010年1月我科对58例PICC患者实施循证护理，取得良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 本组58例患者中男32例，女26例，年龄19～63岁，平均54岁，其中肺癌38例，食管癌10例，脑出血5例，乳腺癌3例，营养不良1例，淋巴瘤1例。

2 护理方法

我科2009年1月成立PICC循证小组，掌握循证的有效方法，提出循证问题，并对PICC并发症的原因及处理方法应用计算机网络检索相关文献，根据提出的问题确定关键词，对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价，确定结论。

2.1 导管测量方法

2.1.1 循证问题 PICC导管厂家提供的操作指南中建议测量方法为从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间。但在临床应用中发现该外测量方法实际置管长度过深 (插入右心房)，须进行长度修正，部分患者出现心律失常等严重并发症。

2.1.2 循证支持 查阅文献了解到:体外测量与静脉实际走行有误差，贵要静脉作为首选穿刺点，其走行最短［2］。目前基本有3种测量方法:“一字法”测量从穿刺点至对侧胸锁关节的长度，“改良法”在“一字法”的基础上加1～2cm以及厂家推荐的测量方法。

2.1.3 护理干预 采用3种测量方法观察58例PICC置管患者，结果经过统计学处理，显示“改良法”易定位，导管尖端位置适当，3组并发症发生率比较无显著意义，提示该方法优于其他两种方法，在医院推广使用“改良法”进行外测量。

2.2 穿刺部位出血

2.2.1 循证问题 患者PICC置管后1～2d内常发现穿刺点渗血，有的甚至可达1周。

2.2.2 循证支持 (1)穿刺针过粗而穿刺血管相对较细，故较易出血［3］。(2)患者凝血功能异常。(3)局部反复穿刺。(4)陈建霞等［4］认为因肘正中静脉、贵要静脉、头静脉距肘关节较近，穿刺后肘部活动过度，导致穿刺部位出血。

2.2.3 护理干预 (1)穿刺选择粗、直的大血管，穿刺结束后加压包扎24h，留置导管后用无菌纱布压迫3～5min。(2)患者穿刺前均常规检查血常规，了解凝血功能，血小板计数，有无口服抗凝药史。如凝血功能差者暂不插管。 (3)力求一针见血。如一次穿刺不成功应更换其他静脉。(4)正确选择穿刺点。穿刺应选择在肘下两横指，避开直接在血管上方及肘关节处穿刺，从而防止穿刺点较长时间渗血和不适［2］。(5)将注射用凝血酶小棉球盖在穿刺点上，再贴上透明敷料，可防止穿刺点渗血。(6)患者在导管留置期手臂避免剧烈活动，如发现渗血，立即更换贴膜。

2.3 静脉炎

2.3.1 循证问题 患者置管成功后在2周内出现上臂疼痛，沿静脉出现索状红线、变硬，局部红肿热痛。静脉炎是PICC最常见的发病症之一，其发生率为18%。

2.3.2 循证支持 通过查阅文献找出相关原因:(1)PICC置管后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激致使血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎［5］。PICC置管时，微粒异物 (如滑石粉微粒)带入血管引起对血管壁的刺激。导管置入部位的静脉走向弯曲、穿刺后肢体屈肘过度、导管刺激静脉内膜、置管困难并反复送管、导管过粗、穿刺技术不熟练。

2.3.3 护理干预 循证小组针对静脉炎的原因，采取了以下预防措施。(1)置管前，正确评估管材、评估穿刺静脉;(2)首选血管首选贵要静脉，其次是肘正中静脉 (静脉瓣少，血管粗)。最好选择右侧路径［6］，因左侧路径较长、弯曲，插管时难度较大而且容易破伤血管内膜;(4)将穿刺部位定于距肘窝上4cm以上，此处血管直行，血管管径粗，血流速度快，导管在血管内处于漂浮状态，不影响血液循环，穿刺和送管时不易损伤血管内膜，由于避开了关节处，避免了由于屈伸手臂、肌肉牵拉所致的导管摩擦血管内膜所致的损伤;(5)置管过程中，提高穿刺成功率，避免反复送管;(6)置管时常规采用0.9%氯化钠溶液浸泡过的PICC导管插管，穿刺动作要轻柔，以免损伤血管内膜，速度不宜过快，使血管壁逐渐适应导管。插管后局部给予湿热敷，内外结合，有效地降低静脉炎的发生。

2.4 导管异位

2.4.1 循证问题 PICC置管时可因操作者及病人因素导致导管错位，发生率为4%～38%，常错位于同侧或对侧颈内静脉、奇静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉、右心房或右心室。

2.4.2 循证支持通过仔细分析检索相关文献，查找出导管错位的原因。程乐梅等［7］指出先天性血管畸形、以往血栓形成病史，曾经穿刺置管致血管损伤及瘢痕形成、肿瘤压迫或推开该处血管等均可影响导管正常置入。经验表明，由于穿刺时患者体位不当，强行送管是造成导管异位的主要原因，如患者呈强迫体位无法偏头，当导管送至锁骨下静脉时有分叉，上可至颈内静脉，下可至无名静脉入上腔静脉。若选择头静脉穿刺可因头静脉进入无名静脉时角度较小，且高低不平，易造成导管反折。在临床应用中发现PICC导管厂家提供的操作指南中建议测量方法从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间，该测量方法实际置管过深，须进行长度修正。

2.4.3 护理干预 循证护理小组针对导管异位的原因，采取了以下预防措施。(1)置管前评估患者有无血管畸形，瘢痕或狭窄，有无锁骨外伤史及血栓形成病史;(2)穿刺前采取平卧位，穿刺侧手臂与身体成90°;(3)正确测量长度，采用从穿刺点至对侧胸锁关节的长度加上1～2cm;(4)送管动作轻柔，遇阻力时勿强行送管，可后退2～3cm，调整导管角度及上臂位置后再试着推进导管，前端开口式导管送管过程中可同时由助手经导管推注0.9%氯化钠溶液，头端一侧开口式导管不宜边送管边推注0.9%氯化钠溶液，以防导管头被推至一侧导致导管错位;(5)当导管顶端至达肩部时，有一较大角度，可让病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管易于进入上腔静脉;(6)术后拍X光片确定导管位置。

2.5 导管阻塞

2.5.1 循证问题 PICC尖端至上腔静脉途径长，管径狭窄，易发生堵塞。

2.5.2 循证支持 (1)冲管，封管方法不正确，或没有定期冲管;(2)浓度较大的液体输注后未及时冲管。

2.5.3 护理措施 (1)正压封管是预防导管堵塞的关键［8］。每次补液结束后先用0.9%氯化钠溶液20ml脉冲式冲管，余2m l时正压封管。不在导管内抽血。化疗时各种化疗药物之间用0.9%氯化钠溶液冲洗输液导管，防止药物发生结晶。(2)营养液、白蛋白、脂肪乳先输，输后用20ml0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，再输其他液体。 (3)不输液时每周冲管1次，输液时肝素帽每周更换1次。 (4)发生导管堵塞时先摄片，排除导管异位、扭曲、打折。连接输液三通，并抽吸使导管呈负压，然后推入5000U/ml尿激酶2～3ml，保持30min。可多次反复应用。

3 体会

循证护理是从经验型走向科学型的护理方法，将个人的临床知识与现有的临床科学研究相结合，将科研成果应用于临床实践的过程。循证护理的开展，使护理由被动变为主动，护士能将所收集的证据指导护理工作，对患者PICC置管后可能出现的并发症及时采取措施进行早期干预，降低了术后并发症的发生率，保证治疗的顺利完成，提高了护理服务质量和患者满意度。

1 朱丹，成翼娟，等.循证护理学 ［J］.护士进修杂志，2003，18(2):103.

2 袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2004，19(2)∶178.

3 姜珍，徐旭娟，谢玉娟.肿瘤化疗病人PICC置管的护理［J］.现代肿瘤医学，2006，2(14):255－256.

4 陈建霞，魏红，刘春矫.腹部手术病人PICC置管的临床应用及护理 ［J］.现代护理，2002，8(3):238－239.

5 陈锦，钟莉.PICC置管导管回折腋静脉1例［J］.创伤外科杂志，2002，4(增刊):42.

6 朱石洁，尹向莉，崔春梅，等.PICC置管用于大剂量静脉化疗观察与护理 ［J］.现代护理，2002，8(7):502.

7 程乐梅，雍自庆.PICC置管错位于胸外侧静脉原因分析与对策［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2005，4(5):55－56.

8 楼晓芳，马美芳，施小定，等.PICC在极低体重儿应用中的常见问题及护理 ［J］.中华护理杂志，2004，29(2):98－99.