血液净化在重症中毒治疗中的临床应用

邹水华

（江西省樟树市经楼镇中心卫生院 樟树 331200）

血液净化是目前治疗各种急性中毒较理想的有效方法之一，对于重症中毒患者，根据出现的合并症不同，采取不同的净化方式。在未合并肾衰时，可单用血液灌流技术；在有肾衰情况出现时，则采用血液灌流联合血液透析[1]。该技术操作简便，易于掌握，已在临床广泛应用。我院引进并应用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型系列血液灌流器和日本产尼普洛NCU-12型血液透析机进行血液净化抢救急性药物、毒物重症中毒，效果显著。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病人均为2004年10月～2010年5月我院住院病人。本组60例病人，男28例，女32例；年龄最大67岁，最小7岁；有机磷农药中毒30例，鼠药中毒5例，安眠药中毒15例，野山果中毒4例，食物肉毒杆菌中毒4例，蘑菇中毒2例。入院时昏迷55例，嗜睡60例，抽搐45例，休克36例，呼吸衰竭10例。2个以上器官受损60例，合并肾衰20例。

1.2 治疗方法 常规给予充分洗胃、催吐、导泻、利尿、补液、解毒剂等处理，对休克、呼吸衰竭者给予相应的监测和治疗。血液灌流设备采用珠海丽珠HA330型或HA230型树脂血液灌流器。血液透析机采用日本产尼普洛机。血液灌流准备工作用5%葡萄糖液500 mL预冲，再用生理盐水2 000 mL（500 mL+肝素10 mg）循环冲洗20 min，血压偏低者给予200 mL浓缩红细胞预冲。其中44例重度病人使用330型，16例轻中度病人使用230型。操作方法：采用动静脉直接穿刺（选择桡动脉和肘正中静脉或贵要静脉），建立临时性动静脉通路，导管连接到血泵机上进行血液灌流。首次肝素剂量1～1.5 mg/kg，以后每小时追加6～8 mg。血流量从50～100 mL/min的小流量开始，待病人生命体征平稳，逐渐加大至150～200 mL/min，治疗时间2～2.5 h，有13例患者进行了2次治疗，2次治疗间隔24 h。治疗过程中应严密观察患者的意识和监护生命体征。HP（血液灌流）后用等量鱼精蛋白中和过量肝素。

2 结果

60例患者经血液灌流治疗后，55例治愈出院，抢救成功率为91.7%。其中合并肾衰20例患者，联用血液透析40次。患者意识转清最早在灌流开始1 h，抽搐停止最早在灌流后1 h。1例患者服鼠药超过8 h送至我院，进行HP过程中抽搐停止，HP后2 h又出现抽搐，最终死于呼吸衰竭。3例患者服有机磷农药200～300 mL且于6 h后被家属发现送至我院，进行HP病情未改善后放弃治疗，终因呼吸循环衰竭死亡。1例蘑菇中毒因10 h后送来已并发多器官功能衰竭而死亡。

3 讨论

3.1 血液净化治疗中毒机制 单用血液灌流是将患者血液引出体外并经过灌流器，通过与固态吸附剂接触，以吸附作用来清除体内某些代谢产物、外源性或内源性毒物，以达到解毒的目的[2]。HA型吸附树脂的吸附剂是中性大孔吸附树脂，对于疏水、亲脂基团或带环等环状结构的大中分子物质、脂溶性高的物质吸附性强，同时具有相对特异的吸附性能、吸附容量比表面积大速率快、生物相容性好及无热原等特点，所以对于救治各种急性中毒效果好[3]。330型和230型两者比较，前者吸附作用更广谱更强，一般用于重度中毒的救治。血液灌流治疗中毒机制在于：血液借助体外循环，通过具有广谱高效吸附效果的吸附树脂，迅速清除血液中的毒物达到治疗效果。本组应用血液灌流治疗达到了缩短昏迷时间、控制抽搐、减少并发症、提高抢救成功率的效果。在出现合并肾衰时，联用血液透析技术可以同时解决中毒和肾衰，具有相互优化的特点。本血液灌流技术还利用血透机上的血泵机工作，较单泵来说既可以节约经费，同时也可利用血透机上的报警系统，观察血泵机有无故障，因此更具安全性。

3.2 血液净化的时机 我们认为对于服药量较大、中毒症状明显的重症患者，经洗胃及内科常规处理后，均应积极进行血液灌流治疗，它能直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的毒物浓度，防止体内主要脏器的继续摄取，并可使毒物在体内重新分布。灌流时间越早越好，一般应在服药后4～6 h内进行，以4 h内最佳，这对于挽救患者生命非常重要。3.3 综合治疗 血液净化前应彻底洗胃避免毒物再吸收。HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变。因此特异性解毒药物必须使用，HP前应补充血容量，纠正低血压休克，改善呼吸及循环衰竭状态，这对于能否成功进行血液灌流至关重要。对严重的药物、毒物中毒者应密切观察病情变化，必要时应重复进行HP治疗。

3.4 其他情况处理 肝素用量可根据患者的体重、血小板情况及有无出血倾向而具体确定。如果肝素用量过少，易引起“凝灌”现象，导致更换新的树脂灌流器，这样既影响治疗效果，又有可能增加患者的经济负担。如果用量过大，可能会造成出血。血压方面若循环血量在200 mL左右，一般对机体血容量波动影响不大。但中毒后可能有失水（如呕吐、洗胃、出汗等原因），故可引起短暂低血压。出现低血压时，宜减慢血流量，输生理盐水或加用血管活性药物，使收缩压维持在90 mmHg以上。

[1]何长民.肾脏替代治疗学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999.193

[2]孙玉汾.血液灌流治疗急性重度中毒[J].中国临床医学,2004,11（3）:364-365

[3]朱丹.HA型树脂灌流器抢救重度有机磷中毒的临床观察[J].透析与人工器官,2003,14（3）:11-12