重度肺功能障碍的胸部肿瘤患者开胸手术治疗和围手术期处理

岳 强

(山西省肿瘤医院，山西太原 030013)

临床上常见合并重度肺功能减退的胸部肿瘤病人。本文总结了2003年3月至2006年3月间山西省肿瘤医院对26例重度肺功能减退的胸部肿瘤病人进行开胸手术治疗的经验，并探讨其术式选择及围手术期处理。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26例中男性23例，女性3例，男∶女为8∶1。年龄56～75岁，平均年龄67.6岁。其中22例合并呼吸道疾病，包括慢性支气管炎，慢性支气管炎伴肺气肿，肺结核，支气管哮喘;4例合并糖尿病;3例合并心脑血管疾病。术前诊断食管癌者9例(食管中段癌6例，食管下段癌3例)，贲门癌6例，肺癌11例(中心型肺癌7例，周围型肺癌4例)。

本组26例均为重度肺功能减退，其中混合型通气功能障碍者3例，其余为阻塞型通气功能障碍;术前肺功能检查最大自主通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)百分比＜50%者22例，其中＜40%者3例;第1秒用力呼气容积(forecd expiratory volvme in one second，FEV1.0)百分比 ＜40%者16例，其中FEV1.0＜1.0 L者2例。

1.2 术式选择

食管癌切除颈部吻合4例，主动脉弓上吻合3例，主动脉弓下吻合2例;贲门癌切除6例均为主动脉弓下吻合;肺癌单叶切除6例，两叶切除3例，其中完全袖式切除1例，楔行袖式切除2例，肺段或楔型切除2例，尽量避免全肺切除。

1.3 治疗结果

手术成功率为100%，无术中死亡病例;术后并发呼吸衰竭3例(占11.5%)，死亡2例(住院死亡率为7.7%)，死亡病例均MVV% ＜35%，均FEV1.0%＜40%，FEV1.0＜1 000mL;并发哮喘急性发作1例，心律失常4例，腔隙性脑梗死1例。

2 讨论

2.1 术前准备

肺功能障碍程度、术前合并症多少、手术切除范围、营养状况等因素与开胸手术后能否顺利恢复密切相关[1]，充分和严格的术前准备成为减少开胸手术死亡率的关键之一。本组病例大多有长期的慢性支气管炎或肺部感染及哮喘等肺部疾病病史，术前感染必须得到有效控制。很多病人长期反复使用抗生素使细菌产生了耐药，有些甚至已经存在霉菌感染，术前应常规进行痰液的细菌和霉菌培养及药敏试验，针对性应用抗生素从而有效控制感染(体温正常、白细胞计数在正常范围内、痰培养为正常菌群、痰液量明显减少、无呼吸困难和肺内无啰音)。另外，通过超声雾化吸入(雾化液中可加入沐舒坦30 mg，糜蛋白酶5 mg)和口服氨茶碱片、化痰口服液等药物帮助病人进行有效的咳嗽排痰十分重要;需要注意的是超声雾化时雾量过大，吸入的饱和水蒸气分压会降低肺泡气氧分压导致机体缺氧[2]，有时会诱发哮喘发作;对于合并支气管哮喘者雾化液中可增加地塞米松5 mg或口服地塞米松片，必要时可吸入β2受体激动剂，有文献[3]指出若哮喘症状改善不理想并且FEV1.0小于预计值或为上次测定值的80%，可在围手术期用全身激素治疗，围手术期激素的应用与死亡、严重感染或肾上腺功能抑制无关。呼吸肌锻炼可使术前肺功能得到不同程度改善从而减少术后肺部并发症的发生率，故加强呼吸肌的锻炼十分重要，包括慢走、爬楼梯、平卧位腹部肌肉负重锻炼和有效咳嗽等综合措施。

积极改善病人全身状况，纠正水电解质平衡紊乱及负氮平衡状态，纠正贫血和低蛋白血症以防术中术后输液引起肺水肿;另外，合并糖尿病和心脑血管病等疾病者，术前可与相关学科合作共同制定围手术期治疗计划使患者身体状况达到最佳状态。

2.2 术式选择和术中麻醉

恶性肿瘤术中以最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留正常组织为原则，减少创伤;对于合并重度肺功能减退的肺癌患者手术切除范围及术式应综合考虑慎重选择，最终制定个体化的治疗方案。本组肺癌患者均避免采取全肺切除术，而是施行了肺叶切除或支气管袖式肺叶切除;对于肺功能极差并且经积极处理无改善者，施行了肺段切除或楔形切除;但是若肿瘤所在肺叶同时存在较严重肺气肿时亦可行肺叶切除术[4]，术后取得较满意的效果。肺裂不全者采用胃肠道手术时使用的残端闭合器处理;肺质量较差者关胸鼓肺时压力不宜过大，否则易造成肺断面漏气;食管癌和贲门癌手术时应避免损伤膈神经并尽量保护膈肌，减小膈肌切口，暴露术野时动作轻柔，减少对肺组织的挫伤，食管手术经食管床吻合并折叠缝合胃体可减轻对肺组织的压迫，弓下吻合比弓上吻合更有利于肺功能的保护;以上措施能为患者术后继续进行化疗、放疗提供较好的肺功能储备。

缩短麻醉诱导时间，及时准确插管，术中维持适当浅麻，以防麻醉过深影响呼吸中枢;注意术中及时清理呼吸道分泌物，定时膨肺以防肺泡萎陷;由于气管插管刺激和可能吸入的钠石灰微小粉末可诱发小支气管痉挛及分泌物增加，可于诱导前予地塞米松和氨茶碱预防[5];术中应避免给予大量液体负荷，防止出现急性肺水肿;术后拔除气管插管时应注意呼吸肌恢复情况，不可勉强拔管，必要时可呼吸机辅助呼吸。

2.3 术后处理

术后麻醉清醒后既可开始咳嗽排痰，我们认为应尽早诱发咳嗽反射能预防气管内分泌物干结而不易咳出。此外雾化吸入和生理盐水环甲膜穿刺对于辅助咳嗽排痰亦有良好效果。对于重度老年性慢性支气管炎肺气肿且咳嗽无力者应及时气管切开及气管镜吸痰。有人主张术后常规进行气管镜吸痰，我们认为此方法存在一定风险，包括医源性感染、诱发哮喘、误吸和损伤支气管缝合处等，故不宜常规应用。术后止痛能帮助病人进行有效的咳嗽和肺功能锻炼，本组病例术后均使用了止痛泵，临床效果较好，联合应用镇静药物能减轻患者焦虑和紧张等心理压力，但应注意的是大量镇静药物使用会抑制呼吸中枢和咳嗽反射。术后当天常规做痰液的细菌培养和药物敏感实验，针对性使用抗生素，同时预防二重感染。慢性阻塞性肺疾病患者肺动脉压都有不同程度升高，右心负荷增大，容量不足时易引起回心血量和心输出量减少导致咳嗽乏力和无法深呼吸，从而增加肺不张和肺炎发生率，因此术后早期要注意补充胶体液来保持肺循环稳定以保护肺功能，但应注意输血输液过量导致肺部并发症更为常见。术后发生呼吸衰竭时应尽早用呼吸机辅助呼吸，呼气终末压治疗;对于合并糖尿病、心脑血管等疾病者仍应在相关学科的帮助下制定合理治疗方案。

经过充分的术前准备、及时合理的术后处理及选择个体化的手术方案和积极的麻醉策略，多数重度肺功能障碍的胸部肿瘤患者能够耐受开胸手术治疗。

[1] 毛友生，张德超，张汝刚，等.低肺功能肺癌病人术后呼衰原因分析[J].中华胸心外科血管杂志，2003，19(13):151.

[2] 李冬萍.雾化吸入对慢阻伴呼衰患者血氧饱和度的影响及对策[J].实用护理杂志，1998，14(1):19.

[3] 戈 烽，Ming Liu，李 琦，主编.基础胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2003.

[4] 梁朝阳，刘德若，石 彬，等.低肺功能肺癌合并慢性阻塞性肺疾病外科治疗的肺功能评价[J].北京医学，2006，28(2):71.

[5] 刘 松.严重慢阻肺老年病人手术的麻醉处理[J].中原医刊，2003，30(1):8.