54例腹部闭合性损伤的临床分析

孙俊峰

腹部闭合性损伤是普外科的常见损伤，主要由车祸伤、撞击伤、坠落伤、击打伤等引起。战时发生率高，平常约为各种损伤的0.4% ～2.0%[1]。大同煤矿集团第二医院为煤炭企业的职工医院，担负着大型国有矿井和地方煤矿的工伤抢救工作，故本院收治的腹部闭合损伤患者的损伤原因多为撞击伤和挤压伤。此类患者脏器多有严重损伤，可合并多个脏器的损伤，病死率高达10%[1]。手术是当前治疗腹部闭合性损伤的重要方法。大同煤矿集团第二医院对2004年4月至2010年12月期间住院的54例腹部闭合性损伤患者行手术治疗，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

54例腹部闭合性损伤患者中，男性52例，女性2例。患者年龄在15～64岁之间，平均(30.5±6.2)岁。其中30～40岁男性52例(占96.2%)。对54例患者进行腹部B型超声和CT检查确诊。31例患者损伤后1 h内入院，15例患者损伤后2h内入院，8例患者损伤后4 h内入院。

1.2 损伤情况

54例腹部闭合性损伤患者中，35例为单一腹腔脏器损伤，占64.8%，19例为多个腹腔脏器损伤，占35.2%。54例患者共损伤腹腔脏器74个，其中18例为2个腹腔脏器损伤，1例为3个腹腔脏器损伤。损伤的部位:21例肝损伤(占28.4%)，18例脾损伤(占24.3%)，13例肾损伤(占17.6%)，9例胃损伤(占12.2%)，6例十二指肠损伤(占8.1%)，4例小肠及肠系膜损伤(占5.4%)，3例腹膜后血肿(占4.1%)。合并损伤情况:16例患者合并胸部损伤(占29.6%)，11例患者合并四肢骨折(占20.4%)，9例患者合并骨盆骨折(占16.7%)，7例患者合并颅脑损伤(占13.0%)。

1.3 损伤原因

本组54例腹部闭合性损伤患者中，井下事故43例，交通事故2例，撞击5例，跌倒2例，击打2例。

1.4 临床表现

54例腹部闭合性损伤患者均有不同程度的腹部不适症状，表现为腹痛、腹胀和恶心、呕吐等症状。其中腹痛者35例，占64.8%;腹胀者27例，占50.0%;恶心、呕吐者25例，占46.3%;休克者21例，占38.9%;昏迷者11例，占20.4%。患者面色苍白，腹部有不同程度的压痛和反跳痛，腹肌紧张程度明显增加，伴有腹膜刺激征。

1.5 诊断

有剧烈持续性的腹胀、腹痛，伴有恶心呕吐，有明显的腹膜刺激征及移动性浊音，早期出现出血性休克征象，并有呕血、尿血或便血的患者均考虑为腹部闭合性损伤。同时，结合患者的症状、体征、腹部CT、B型超声等影像学检查结果以及腹腔探查术进行确诊。腹腔探查术能够发现腹腔损伤的部位和严重程度，是腹部闭合性损伤的首选检查方法。

1.6 治疗方法

确诊后首先对患者进行正确的评估，并进行复苏处理，采用积极的治疗措施。对于合并休克的患者给予输液和输血治疗，并加强止血治疗，以控制休克的发展。在全面处理基础上，对所有患者均采用腹部手术治疗。并辅以抗生素治疗以预防和控制感染。

1.7 治疗效果

54例患者经过腹部手术治疗后，均取得良好的效果。初次手术，治愈42例，治愈率为77.8%;2例患者因多脏器损伤合并失血性休克而死亡，死亡率为3.7%;10例无治愈者再次手术治疗，再手术率为18.5%。再次手术后4例治愈，治愈率为40.0%，6例死亡，死亡率为60.0%。两次手术治疗效果进行比较，初次手术的治愈率显著高于再次手术，经统计学分析，χ2=5.96，P＜0.05。经过两次手术治疗，治愈46例，总治愈率为85.2%，死亡8例，总死亡率为14.8%。

2 讨论

腹部损伤分为开放性损伤和闭合性损伤两类。其中，腹部闭合性损伤是指患者腹部体表没有伤口的情况下出现内脏器官的损伤，确诊比较困难。本文对有腹部闭合性损伤症状和体征的患者进行腹部CT和B型超声检查，结合患者的临床表现进行确诊。本资料中，腹部闭合性损伤患者有明显的腹胀、腹痛、恶心、呕吐症状，且有明显的腹膜刺激征和腹部移动性浊音，结合腹部的B型超声和CT检查结果，即可确诊。有研究指出，腹部CT、B型超声、X线平片等辅助性诊断可以提高诊断的准确率，尤其CT检查对于腹膜后血肿的诊断准确率较高[2]。腹部探查术能够有效、快速地探明损伤的部位和损伤程度，为制定合理的治疗措施提供依据。有研究指出，腹腔穿刺术是诊断的必要方法，对于疾病危重、没有时间做其他辅助检查的患者应进行腹腔穿刺术[3]。

腹部闭合性损伤确诊后，应根据患者疾病的严重程度以及合并损伤情况选择治疗方法。通常对于腹部脏器损伤程度轻、出血少的患者采用保守治疗方法进行治疗，能够避免腹部手术对患者带来的损伤，但应加强对患者临床症状变化以及生命体征的观察。对于有合并伤和损伤程度较重的患者应采用手术治疗。本组中全部患者均为手术治疗。

本研究中，首先对患者的病情进行正确的估价，并采取复苏处理，同时恰当安排治疗程序，首先处理影响患者生命安全的疾病和病理变化。检查患者呼吸道有无阻塞，积极治疗创伤后的心源性休克和失血性休克。对于有高位截瘫或进行性意识障碍的患者应针对性的进行优先处理。对腹部闭合性损伤患者的治疗和处理的重点是复苏和输液、输血、止血，以纠正休克、补充体液、恢复静脉通路和血液循环。

有研究指出，若对腹部闭合性损伤患者的手术处理不恰当，会增加患者的创伤和经济负担[4]。二次手术的治愈率明显低于初次手术，可见，对腹部闭合性损伤患者进行积极、有效的早期手术治疗，提高手术治疗的效果对患者的预后至关重要。本研究中初次手术治疗的治愈率显著优于再次手术。

本组12例初次手术未治愈的原因为:a)腹腔探查不彻底。腹部闭合性损伤多为多发脏器损伤，若探查不彻底，容易遗漏某个或某几个脏器的损伤。本资料9例患者由于腹腔探查不彻底，导致某个损伤脏器的遗漏。b)疾病假象掩盖。腹部闭合性损伤患者的病情较重且复杂，症状表现不明显。其中2例患者由于临床症状不明显，延误了确诊和治疗的时机。c)年资尚浅，经验不足。由于腹部闭合性损伤的病情复杂，一些临床经验不足的医生对那些症状表现不明显的患者很难进行诊断。本例中1例患者经由转交给有经验的医生才最终确诊为腹部闭合性损伤。总之，腹部闭合性损伤患者进行及时的诊断和彻底的腹腔探查是至关重要的。

[1] 崔卫宁.基层医院腹部闭合性损伤的外科诊断和治疗分析[J].中国医学创新，2009，6(26):98-99.

[2] 陈劲为，黄菊芬.腹部闭合性损伤80例手术治疗体会[J].中外医疗，2010，29(14):49.

[3] 刘 宏.腹部闭合性损伤的诊断及治疗体会[J].现代诊断与治疗，2007，18(5):303-304.

[4] 徐武忠，毛丽宁，李秀霞，等.腹部闭合性损伤术后早期再手术原因分析[J]. 职业与健康，2006，22(4):307.