输液泵静脉滴注胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的护理体会

操秋莲，袁俊华

（上饶市人民医院内分泌科，江西 上饶 334000）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者常见的急性并发症，是糖尿病患者主要死亡原因。目前，国内外提倡小剂量胰岛素静滴治疗DKA［1］。据报道［2］，正常人葡萄糖刺激或进食后血浆胰岛素浓度在50～100μU·mL－1，每小时注入5U 可达100μU·mL－1，此浓度可限制体内脂肪分解，并可促进肌肉及脂肪组织等摄取葡萄糖，可促进钾转入细胞内，起到治疗酮症酸中毒的作用，又可防止血钾过低的并发症。2008年6月至2010年7月上饶市人民医院对58例DKA患者实施输液泵小剂量持续静脉滴注胰岛素治疗，取得满意效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组58例，男27例，女31例，年龄11～79岁，平均（54.6±7.3）岁，均符合糖尿病酮症酸中毒的诊断标准［3］。糖尿病病史0～15年。伴有意识障碍43例，其中轻度昏迷16例，中度昏迷8例，重度昏迷2例。诱发因素：感染25例，突然中断胰岛素治疗12例，劳动量突然增加3例，生气后暴饮暴食3例，合并脑血管病4例，心肌梗死3例，肾功能衰竭3例，胃肠炎伴恶心、呕吐3例，不明原因2例。治疗前血糖为25.8～50.6mmol·L－1，血酮体2.9～33.8mmol·L－1，尿 酮 体 均 为 阳 性，CO2－CP 为4.4～18.0mmol·L－1。

1.2 治疗方法

本组患者均采用双通道留置针静脉穿刺，一通道用于快速补充液体，输入药物；另一通道用于输液泵缓慢静脉滴注胰岛素。输注方法为普通胰岛素加入生理盐水中，以0.1U·kg－1·h－1输入，速度用输液泵控制。能够进食者尽量鼓励其多饮水，减少静脉补液量。当血糖下降至13.9mmol·L－1时，改用5%葡萄糖注射液500mL＋胰岛素8～12U，静脉滴注。同时，根据化验结果，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，补充能量，治疗并发症。

2 结果

本组患者在1～3d内血糖均有不同程度的下降，多数酸中毒在3d内得到纠正。治疗后4～6h血糖降至11.6～16.7mmol·L－141例，占70.7%。DKA纠正时间：4h以内8例，4～12h19例，12～24h23例，24～48h3例，＞48h2例，未纠正3例（分别合并心、脑、肾功能衰竭）。纠正DKA的胰岛素用量为35～105U，平均每小时4.5U；第一个24h补液量平均（3 875±1 500）mL；胰岛素应用过程中2例出现一过性低血糖，给予及时纠正；5例死亡（2例死于DKA，另3例分别死于心、脑、肾功能衰竭）。

3 护理

3.1 密切观察病情

患者取平卧位，注意保暖，24h持续心电监护，每小时详细记录体温、脉搏、呼吸、血压1次，注意神志、尿量的变化，每2～4h监测血糖、血酮、尿糖、尿酮直至DKA得到纠正；血糖降至13.9mmol·L－1后改为每日或隔日查血糖1次。一旦发现异常病情，及时报告医生并积极配合治疗。

3.2 及时充分补液

足量补液是最重要的治疗措施。本组58例患者在急救时均建立了2条或3条有效的静脉通路，并根据病情、医嘱合理地安排输液种类、速度和量；严格记录24h出入量，为治疗提供依据，以避免补液不足或过量。DKA患者常有重度脱水，甚至可达体质量的10%以上。只有在有效地组织灌注改善后，胰岛素的生物效能才能充分发挥［4］。再者，单纯注射胰岛素而无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。通常使用生理盐水补液，总量可按原体质量的10%估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2h内输1 000～2 000mL，以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。第3－6个小时约输入1 000～2 000mL。第1个24h输液总量约4 000～5 000mL，严重失水者可达6 000～8 000mL。若治疗前已有低血压或休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其它抗休克措施。对年老或伴有心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度和输液量。同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管注入液体，开始时补充温开水，以后参考血钾、血钠情况，注入带电解质的液体。胃肠道补液速度在前2h约500～1 000mL，以后按病情调整。其总补液量可占总输液量的1/3～1/2。本组1例患者合并大面积急性心肌梗死，有心源性休克现象，经积极补液抗休克后仍不能纠正；另2例患者年龄较大，酸中毒时间长，在诊断和治疗上有所延误，均导致心衰、肾衰而死亡。

3.3 输液泵静脉滴注胰岛素的观察及护理

3.3.1 严格查对制度

治疗前严格执行三查七对，并检查胰岛素有无变质。胰岛素应保存在2～8℃的环境中，防止冰冻，避免阳光照射［5］。若普通胰岛素变色、有悬浮颗粒或有絮状、渣状、丝状物，均说明胰岛素已变质，即使在有效期内也禁止使用。

3.3.2 保证剂量准确

抽吸普通胰岛素时，应将等量空气先注入瓶中，以免瓶中形成负压，剂量不准确，影响疗效。加入输液瓶时，注射器的针头应能超过瓶塞内的塑料纸，使注射器和针头内的胰岛素全部注入瓶中；再将输液瓶倒置数秒后放正，使黏于瓶壁上的胰岛素完全溶于液体中。胰岛素在输液过程中会发生丢失，主要原因是被输液装置吸附，采用含5U·100mL－1的胰岛素50～100mL溶液冲洗输液管和输液瓶，以饱和胰岛素的吸附位点。3.3.3 观察用药后反应

血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6.1mmol·L－1为宜。如果开始治疗后2h血糖无下降，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。护理人员勤巡视病房，严密观察滴速。本组有9例患者出现胰岛素抵抗，将输液泵速度调节为0.2U·kg－1·h－1输入后，血糖下降平稳。

3.4 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱

当 pH 值 ＜7.0 时 或 CP 4.5～6.7mmol·L－1，给予碳酸氢钠50mmol·L－1静脉滴注。本组有32例患者给予碳酸氢钠静脉滴注后，pH值上升为7.1～7.4之间，酸中毒得到改善。当pH 值＞7.1或 CO2－CP为11.2～13.5mmol·L－1无明显酸中毒表现时，可暂不予补碱，因为补碱过快可加重患者组织缺血、缺氧，引起脑水肿。DKA治疗初期，由于血液的浓缩和酸中毒，血钾可正常。随着脱水的纠正和酸中毒的改善，血清钾浓度进一步下降，要根据化验结果，及时补充钾和其它电解质，防止电解质失衡。本组58例患者均有不同程度的缺钾，其中18例患者在治疗初期血钾正常，但随着病情的好转，血钾下降，及时予以补充，没有出现低钾血症引起严重心律失常。2例并发高渗状态，酸中毒未纠正，掩盖了低钾，造成患者死亡。2例合并脑血管患者在治疗过程中出现血钠＞155mmol·L－1，原因可能为患者不能进食，且入院后使用甘露醇、呋塞米等脱水治疗，引起血液浓缩，继发性醛固酮分泌增多，致血钠升高。

3.5 低血糖预防和护理

发生DKA时，患者往往不能进食或者进食较差，加之机体对胰岛素的个体敏感性差异，部分患者有发生低血糖的危险，应注意预防。当血糖下降至13.9 mmol·L－1时，改 用 5% 葡 萄 糖 注射 液500mL＋胰岛素8～12U代替生理盐水静脉滴注；或酌情减少胰岛素的剂量，鼓励患者适当进食。当患者出现心慌、多汗、饥饿、发颤、头晕、视物模糊、甚至昏迷时，应快速报告医生，协助患者取平卧位，给予保暖、吸氧、急测血糖。明确低血糖后，暂停胰岛素的输入，快速静脉推注50%葡萄糖注射液，并向患者和家属适当解释，解除顾虑，增强信心。本组有2例患者发生一过性低血糖反应，给予及时处理后得到纠正。

3.6 防止感染

病室每日紫外线空气消毒1 h；地面用250mg·L－1健之素喷洒消毒，1次·d－1；经常用75%乙醇消毒穿刺部位，加强口腔、皮肤护理，合理应用抗生素，严防并发症的发生。本组58例患者均无感染等其他并发症发生。

输液泵可使胰岛素输入速度易控制，能将胰岛素准确、恒速注入体内，用量更精确，达到有效治疗浓度快，血浆胰岛素浓度稳定，可平稳有效地控制血糖，纠正代谢紊乱，较快减轻患者的脱水状态，血糖达标时间缩短，克服了胰岛素注射半衰期短及皮下法和肌注法达到有效治疗浓度慢、易于蓄积、易于发生低血糖等缺点。本组通过对输液泵小剂量持续静脉滴注胰岛素治疗58例DKA患者的护理，证实患者在1～3d内血糖均有不同程度的下降，多数酸中毒在3d内得到纠正，胰岛素用量和补液量相对减少，低血糖发生率及死亡率均明显下降，避免了因血糖下降过快诱发脑水肿的发生，抢救成功率明显提高。此外，可减少护理工作量，节省时间，利于护士观察病情。

［1］ Punelb F，Rabuazza A M.Metabolic factors that affect beta cell function and survival［J］.J Diabetes Nutr Metab，2008，13（2）：84－91.

［2］ Sivit W I.Lipotoxicity and gluco to xicity iutype 2diabetes Effects on development and progression［J］.J Postgrad Med，2007，109（4）：55－59，63－64.

［3］ 叶任高，陆再高.内科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：809－812.

［4］ 翁建平，李延兵，许雯，等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛B细胞功能的影响［J］.中国糖尿病杂志，2007，11（1）：10－15.

［5］ 胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学［M］.北京：人民军医出版社，1998：144－126.