以四肢肌肉酸痛起病的肝豆状核变性1例

徐俊斌 胡琼文

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）在临床上表现多样，虽然主要累及肝脏和神经系统，但也常常累及肾脏和骨骼系统等。即使是在亲属和孪生兄弟之间都可能具有十分不同的临床表现[1]。本文报告1例以肌肉和关节疼痛为主要临床表现的患者，供临床参考。

病例摘要 患者男，12岁。因“右胸、右上肢疼痛2年，双下肢肌肉和关节酸痛1年”于2010年11月1日入院。患者于2009年冬出现间歇性右侧胸痛和右上肢疼痛，数分钟后自行缓解，未治疗。今年初出现双踝、双膝关节疼痛，下蹲或由蹲位、坐位站起时双下肢酸痛，仍未治疗。10月30日在我院儿科门诊就诊，查 ALT 133U/L，AST 398U/L，CK 20000U/L，LDH 1145U/L，抗“O”溶血素、类风湿因子均阴性，尿酸正常，血沉14mm/h。CT检查右下肢未见异常，心电图示窦性心律不齐。B超示肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。以“肝炎”收住我科。查体：神志清楚，发育正常。全身皮肤无黄染、皮疹，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹平软，肝脾未触及，神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规正常，尿粪常规正常。血糖、血脂、肾功能正常。常用自身抗体阴性，甲、丙、戊型肝炎病毒标记物阴性，HBsAb阳性。抗巨细胞病毒抗体阴性，抗EB病毒抗体阴性。血清铜蓝蛋白18.8mg/dl（正常参考值20～60mg/dl），血清铜775μg/L（儿童参考值800～1290μg/L）。心脏彩超示心内结构未见异常。眼科裂隙灯下可见角膜色素环（K-F环）。诊断：肝豆状核变性，给予青霉胺治疗后，症状好转，11月20日复查生化示ALT、AST、LDH、CK正常，出院。

讨论 HLD亦称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍性疾病。主要侵犯椎体外系、肝、肾、眼部，骨关节，以成人多见，儿童罕见。人群中携带者频率约为0.0110，基因频率为0.0056，发病率约为3/10万，绝大数限于同胞或隔代遗传。本病在神经遗传性疾病中最为常见。该病是第13号染色体的铜转运P型ATP酶基因突变，导致铜代谢障碍，使过量的游离铜在各器官散布及沉积，引起器官病变。临床表现为肝炎或肝硬化、神经和精神症状、大脑基底节软化和变性、角膜色素环、血浆铜蓝蛋白减少和氨基尿、24小时尿铜增多、溶血性贫血、骨骼及肌肉损害等。临床分为亚临床型、显性型、骨肌型和肾病四型。根据Sternlieb标准[2]，具备以下2项者可诊断为肝豆状核变性：①神经系统的症状和体征；②具有肝损害的症状和临床表现；③裂隙灯下角膜色素环阳性；④血清铜蓝蛋白降低或铜氧化酶活性降低和24小时尿铜升高。

HLD以骨骼、肌肉损害为首发症状者是一种特殊类型，临床称肝豆状核变性骨-肌型，确切机制尚不明了，推测有以下可能：①铜中毒：过量的铜沉积于骨骼、骨膜，抑制或干扰滑膜代谢，而导致骨破坏；②骨代谢障碍：由于铜代谢障碍，铜沉积于肾近曲小管上皮细胞内，引起肾小管功能紊乱，造成尿中排出骨骼衍化而来的多肽过多或高钙尿症等。骨关节损害并非由铜直接沉积骨骼单一因素所致，而可能系骨代谢异常所引起或综合机制所致。临床表现为四肢关节疼痛、红肿、膝内或外翻、病理性骨折及肌肉疼痛。

低铜饮食和药物治疗：①青酶胺；②二巯基丁二钠和二巯基丁二酸；③二巯基丙磺酸钠；④三乙烯二羟化四甲胺；⑤锌剂；⑥中药。外科治疗包括脾切除术、肝移植、基因治疗、肝细胞移植治疗及干细胞移植治疗等。

HLD往往因患者体内铜离子异常沉积的部位和速度不同而导致各系统损害的先后次序与程度各异，起病症状复杂多样，故发病初期极易被误诊。文献报道[3、4、5]误诊率分别为70.13%、49.34%、42.9%，其中以骨骼肌肉损害为首发症状的误诊率分别为12.21%、1.32%、5.47%。被误诊的病多达百余种，最常见的有各种肝炎、肝硬化、关节炎、肾炎、脑炎或脑病、精神病、贫血等。对不明原因的骨关节或肌肉酸痛、畸形及肌萎缩的青少年应想到HLD的可能。

[1]BONNE TAMIR B，FRYDMAN M，AGGER MS.Wilson，s disease in Israel:Agenetic and epidemiological study[J].Ann Hum Genet，1990，54:155-168.

[2]STERLIEB I.Wilson’s diseases[J].Clin Liver Dis，2000，4（1）:229-239.

[3]胡纪源，吕达平，王共强，等.肝豆状核变性的临床误诊研究[J].中华医学杂志，2001，81（11）：642-644.

[4]邓洪，邓红珠，林国莉，等.肝豆状核变性的临床表现及其与误诊的关系分析[J]. 中国误诊学杂志，2007，7（4）:668-670.

[5]刘跃武，高维生.肝豆状核变性误诊研究[J].中国误诊学杂志，2001，1（1）:12-14.